第二章伤口清创时机
曹亮译
总结
1.严重污染的下肢骨折应立即在手术室进行伤口清创。
2.伤口清创应由骨科和整形外科顾问医生联合进行。
3.高能量的下肢骨折(如Gustilo-AndersonIIIA和IIIB型)，但是污染程度不高，应在受伤后12小时内对伤口清创，所有其他下肢骨折应在受伤后24小时内清创。整形外科顾问团队最适合在临床评估的基础上确定个别患者的手术时机。
（提示：文末有彩蛋）
介绍
伤口清创的目的是去除污染的碎片和所有失活的组织。这将减少细菌负荷和可用于微生物定植的基质，从而减少深部手术部位的感染。反过来，这也将改善病人的预后。伤口清创的时机一直是激烈争论的话题。过去，根据动物和人类的历史研究，手术时机倾向于在受伤后6小时内。然而，由于许多混杂因素，包括病人特征、损伤机制、抗生素的时间和类型以及软组织重建的时机，很难单独分离出时间的影响。
文献回顾
年，美国国家健康与治疗卓越研究所(NICE)对有关开放性骨折时伤口清创时机的文献进行了系统回顾(1)。随后进行了两次进一步的审查(2，3)，因为都存在方法学上的局限性，NICE审查并发现没有随机对照试验。共纳入9项队列研究，其中2项为前瞻性研究，7项为回顾性研究。31项研究因混杂因素调整不充分和不符合方案标准而被排除在外。随后的研究确定了一项关于损伤后24小时切除时机的进一步回顾性研究(4)。
NICE综述确定了两项研究，表明早期和晚期伤口清创在深部手术部位感染率方面没有临床差异(分别为6小时或8小时或更短时间，而不是6小时或8小时以上)(5，6)。另一项研究表明早期伤口清创(少于8小时)的深部手术部位感染率较低(7)。另外三项研究表明，伤口清创的时机不是手术部位深部感染的预测因子(8-10)。在一项对开放性胫骨骨折患者的大型回顾性研究中，入院第一天后的初次伤口清创与截肢概率显著增加相关(11)。
NICE建议所有开放性骨折都应该由顾问级别的骨科和整形外科医生联合清创。一系列比较由专家中心治疗的开放性骨折和那些最初在当地中心治疗的骨折研究显示，后者有更高的并发症发生和翻修手术率(12)。这得到了另一项回顾性研究的支持，该研究发现，最初在周边中心接受治疗的开放性踝关节患者，会接受额外的、可能可以避免的手术(13)。
使用任意的时间截止值，而不是将时间作为一个连续体进行分析，会降低统计能力。Hull等人的回顾性研究发现延迟伤口清创对深部手术部位感染率的产生累积影响(14)。他们报告了一系列连续的例患者，例四肢开放性骨折。在控制了混淆变量并将所有级别的骨折放在一起考虑后，他们发现，损伤后每延迟一个小时，感染的优势比就增加了1.。当按骨折严重程度细分时，延迟第一次伤口清创对级别较高的骨折影响更大。胫骨开放性骨折感染的优势比比为2.44，与非胫骨部位相比，高级别损伤(IIIB和IIIC)的感染率高于低度损伤(II和IIIA)。因此，手术延迟的胫骨高级别骨折发生深部感染的风险最大。NICE指导发展小组建议，高度污染的骨折，如暴露在水环境中或在农业环境中的骨折，应立即在手术室清创。高级别开放性骨折(如为IIIA级或IIIB级)应在受伤后12小时内清创，所有其他开放性骨折(手部、足趾和手、腕骨折除外)应在受伤后24小时内清创。
经济因素考量
没有研究考虑不同时间安排的经济性或成本效益。NICE指导发展小组进行了一项成本分析，探讨了在有或没有整形外科医生在场的情况下进行初始伤口清创的时机，软组织覆盖的时机，以及提供多个手术室的时间安排。研究发现，随着伤口清创时间延迟，由于并发症发生率的增加，费用也随之提高。此外，如果按顺序或者不充分地治疗病人，整形外科和骨科顾问医生进行早期伤口清创所增加的人力成本被潜在并发症的成本所抵消。
结论
现有证据表明，早期伤口清创有好处，不同于损伤的严重程度和是否存在严重的污染，因为这两个因素都是主要的危险因素，而伤口清创的时机则在很大程度上是可以改变的。NICE指南考虑了这些风险因素的相对贡献，并将它们与非工作时间手术的潜在风险以及提供服务的健康经济要求进行平衡。
最后，将本人以前备战考博的资料奉送给有缘人。（7天时间限期）
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