原创海阳市人民法院海阳法院
基本案情
年11月27日，海阳某纺织有限公司作为投保人为徐某某等工人向某财险公司投保团体意外伤害保险。保险期间自年11月28日至年11月28日。
年2月15日，徐某某因意外受医院，初步诊断为腹部损伤、胸部损伤、腰部损伤，住院16天，花费医疗费为.58元。
徐某某向某财险公司申请理赔，保险公司以被保险人自身患有基础性疾病拒赔，徐某某诉至法院。
庭审中，某财险公司认为，徐某某提交的住院病案显示，徐某某主要诊断症状为腰椎间盘突出，该症状属于自有基础性疾病，且其入院记录、出院记录载明，徐某某本身腰椎存在生理弯曲略变直，其腰椎间盘CT显示椎间盘轻度膨出，腰椎退行性变，其住院系主要治疗自身疾病，故某财险公司对其住院费用不予认可。
本院经审查认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，海阳某纺织有限公司为徐某某在某财险公司投保团体意外伤害险，该合同是当事人的真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效，对当事人均有约束力。
关于本案是否发生意外事故。本院认为，意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因导致身体受到伤害的客观事件。徐某某提交海阳某纺织有限公司证明其工作期间不慎摔倒，与徐某某入院记录中主诉部分与病史部分陈述一致，能够相互佐证，且该证明系原件，符合民事诉讼证据规则的要求，在某财险公司未提交证据予以推翻该证明的情况下，本院对于该证明的真实性以及证明事项予以采信，对徐某某于年2月14日发生意外伤害事故的事实予以确认。
关于某财险公司是否承担赔付责任。本案中确认保险责任承担与否的关键是本案的损因是意外伤害还是徐某某的自身疾病。徐某某因意外伤害而后住院治疗，住院期间因治疗其自身疾病而产生相应的治疗费，但本案中意外伤害是导致徐某某产生医疗费用的直接原因，继而引发其自身疾病所产生的费用，意外伤害、自身疾病和本次保险事故发生之间具有先后的因果联系，意外伤害是本次保险事故的诱发因素。
经本院释明，原告不申请关联度的鉴定，在本次治疗中无法区分意外伤害或疾病导致产生的费用的情况下，如果仅仅因为徐某某患有腰椎间盘突出，而免除保险公司的赔付责任，有违公平合理原则。并且，腰椎间盘突出在中老年人群中是非常普遍的疾病，徐某某在投保时年龄为62周岁，保险公司应该能够预见到其可能存在常见的基础病，其在投保人为徐某某等工人投保团体意外伤害保险时负有投保审慎审查义务，如果以此为由拒绝理赔，那么该类保险的存在便失去了意义。故，某公司财险公司在本案中应当承担赔付责任。
但是，不可否认的是，徐某某的医疗费用确实包含对于其自身疾病的医疗支出，如果认定某财险公司承担全部赔付责任，亦有失公平。故从公平合理的原则出发，鉴于意外伤害、自身疾病与本次保险事故之间的有机联系，意外伤害是构成本次保险事故的主要诱因。
裁判结果
根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
本案中无法明确查明被保险人意外伤害还是自身疾病产生医疗费用，根据以上条款，本院认定某财险公司承担百分之七十的责任为宜。
法官说法
在日常生活中，被保险人本身患有一定的基础性疾病，但同时又遭受意外伤害的情况屡见不鲜，在无法确定被保险人收到损伤是因自身疾病还是意外的情况下，保险公司不能完全免责，可以按照公平原则酌定保险公司按照一定比例赔付保险金。
主讲人：丁光勇
个人简介
丁光勇，现任民二庭员额法官。
原标题：《被保险人自身有基础疾病又遭遇意外伤害，保险公司能否拒赔？法院这样判！》