解剖概要
胫骨和股骨一样,是承重的重要骨骼。位于皮下,前方的胫骨嵴是进行骨折后手法复位的重要标志。胫骨干横切面呈三棱形,在中、下1/3交界处，变成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。由于整个胫骨均位于皮下,骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。胫骨上端与下端关节面是相互平行的。若骨折对位对线不良，使关节面失去平行,改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。腓骨的，上、下端与胫骨构成上胫腓联合和下胫腓联合,为微动关节,腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。胫腓骨间有骨间膜连接,在踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导。动脉在分出胫前动脉后,穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定,胫骨上1/3骨折,可致胫后动脉损伤,引起下肢严重血液循环障碍,甚至缺血坏死。小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血,或肌肉损伤出血,或因血管损伤出血,均可引起骨筋膜室综合征,导致肌缺血坏死，后期成纤维化,将严重影响下肢功能。胫骨的营养血管从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内,在中、下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血液循环显著减少;同时下1/3段胫骨几乎无肌附着,由胫骨远端获得的血液循环很少,因此下1/3段骨折愈合较慢,容易发生延迟愈合或不愈合。在腓骨颈，有腓总神经由腘窝后、外侧斜向下外方,经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。
病因与分类
由于胫腓骨表浅，又是负重的主要骨,易遭受直接暴力损伤。胫腓骨干骨折占全身骨折的6.8%。不同损伤因素可引起不同形状的胫腓骨骨折.如重物撞击车轮辗轧等,可引起胫腓骨同一平面的横形、短斜形或粉碎形骨折。如合并软组织开放伤，成为开放性骨折。在高处坠落伤,足着地,身体发生扭转时,可引起胫、腓骨螺旋形或斜形骨折,若为双骨折,腓骨的骨折线常较胫骨骨折线高,有时在胫骨下1/3的斜形骨折,经力的传导,可致腓骨颈骨折。胫骨下1/3螺旋形骨折经力的传导,多合并后踝骨折。这种不在同一平面发生的骨折是胫腓骨遭受间接暴力损伤的特殊性,腓骨近端和后踝骨折容易漏诊,需特别警惕(图61-40)。
胫腓骨骨干骨折(fraetureofthetibiaandfibula)可分为三种类型:
①胫腓骨干双骨折;
②单纯胫骨干骨折;
③单纯腓骨骨折。
临床上以胫腓骨干双骨折为最多见，表明所遭受的暴力大,骨和软组织损伤重,并发症多,治疗有一定困难。单纯腓骨骨干骨折少见，常因小腿外侧的直接暴力引起,如足球运动时被踢伤:多不发生明显移位，预后好。单纯胫骨干骨折也较少见;多为比较轻的直接暴力引起。由于腓骨的支撑，常不发生明显移位。
治疗
胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形,恢复胫骨上、下关节面的平行关系,恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位.小夹板或石膏固定。固定期间应注意夹板和石膏的松紧度,并定时行X线检查,发现移位应随时进行夹板调整.或重新石膏固定,10~12周可扶拐部分负重行走。不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引,纠正短缩畸形后,施行手法复位,小夹板固定。牵引中注意观察肢体长度.避免牵引过度而导致骨不愈合。6周后,取消牵引，改用小腿功能支架固定,或行石膏固定.10~12周后可扶双拐下地部分负重行走。
不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况时,采用切开复位内固定:
①手法复位失败;
②严重粉碎性骨折或双段骨折;
③污染不重.受伤时间较短的开放性骨折。
在直视下复位成功后，可选择钢板螺钉或髓内针固定。首先固定好胫骨,然后另作切口,复位固定腓骨。若固定牢固,术后4~6周可扶双拐下地部分负重行走。软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折,在进行彻底的清创术后，选用钢板螺钉或髓内针固定,同时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面,不使内固定物或骨质暴露,或在复位后.采用外固定器固定,既稳定骨折,又便于术后换药。单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑,多不发生明显移位，用石膏固定10~12周后可下地活动。单纯腓骨干骨折，若不伴有上、下胫腓联合分离，亦不需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛,用石膏固定3-4周。
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