髌骨骨折是常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的1%。
髌骨骨折有多种分型方法，在不同受伤机制前提下，按骨折形态主要可分为四个基本类型:横断、粉碎、纵行和撕脱型。目前公认的髌骨骨折手术指征:
(1)髌骨骨折伴移位，丧失主动伸膝和膝关节的伸直锁扣功能;
(2)关节内骨折，关节面错位＞2mm，或骨折块分离移位＞3mm;
(3)开放性骨折。
髌骨下极骨折中粉碎型为较严重者，往往合并髌腱撕裂，处理较为复杂。
髌骨下极骨折被认为是髌骨骨折中比较特殊的类型，是指发生于髌骨远端的骨折，骨折块下不带有或带有少许关节软骨面。因髌骨下极骨折块较小，多为粉碎性，且下极是髌腱的起点，应力集中，在复位及固定方式上有其特殊性。髌骨下极骨折约占具备手术指证骨折的9.3%～22.4%。近年来，有关髌骨下极骨折的手术方法不断增加及改进，手术方式的选择直接关系到远期膝关节的功能恢复。
未累及关节面的髌骨下极骨折，治疗原则主要是：
①重建伸膝装置的连续性，尽量保留髌骨长度，恢复髌骨的生物力学功能；
②有效可靠内固定，以实现早期功能锻炼，并防止复位丢失。
具体治疗方法可分为两大类，一是保留髌骨长度的手术，其优点在于能获得骨性坚强愈合，符合生理特点；二是缩短髌骨长度的手术，即髌骨下极切除、髌韧带止点上移，获得骨-韧带瘢痕愈合。缩短髌骨长度可造成整体髌骨下移，存在髌股关节紊乱现象，其生物力学改变，目前已少采用，但在骨折粉碎严重而无法内固定时，仍不失为一种有效的治疗方法。
现就结合我们临床工作中遇到的一例髌骨下极骨折的手术固定方式做一详解，供大家参考。
患者女性，71岁，摔伤致使左膝关节肿痛活动受限2小时，来院就诊，确诊“髌骨骨折”，完善相关术前准备后，行左髌骨骨折切开复位内固定术。
术前X线片：
术前CT片
该手术主要步骤：编织缝合髌韧带，穿髌骨隧道近端固定，钢丝环扎+8字环扎，减张固定，该方法适合髌骨下极严重粉碎骨折并关节面广泛破坏者。
1.在膝前以髌骨为中心做一纵形切口,髌前腱膜向上下两侧分离,显露骨折部位，清除血凝块，冲洗关节腔，清理骨折碎片，摘除关节内游离体一枚。
2.编织缝合髌韧带：通过髌腱编织两条不可吸收的坚固缝线，一条穿过内侧肌腱，一条穿过外侧的肌腱。
3.穿髌骨隧道近端固定:横向穿髌骨留置克氏针1枚，以后期减张固定使用。从近端骨折的软骨面正前方开始，用2毫米克氏针或2.5毫米钻头向近端方向钻2个平行孔(内外侧三分之各一孔)。采用硬膜外导针传PDS线，将髌韧带编织线引导到髌骨近端，膝关节伸直状态下，将缝合线近端打结固定于髌骨上极上方，初步复位固定骨折。
4. 钢丝环扎+8字环扎：采用一根钢丝沿着髌骨轮廓环形缝合，逐步收紧，不断检查骨折断端复位和张力情况。另外一根钢丝近端穿经股四头肌肌腱，远端穿经髌韧带，确保钢丝越过髌骨表面形成一个环形8字。活动膝关节以了解骨折断端牢固程度。
5. 减张固定：横向髌骨预留克氏针钻孔，在胫骨结节横穿同样钻孔。膝关节屈曲30度，将减张钢丝穿过两个钻孔，随后逐步收紧减张钢丝，收紧过程中，髌骨会向远端移动，髌骨远近端长轴与髌骨远端到胫骨结节距离1:1，髌腱应完全松弛，以减少韧带对髌骨远端骨折块的牵拉，但是同时应该避免造成髌骨位置过低。固定完成后，伸曲膝关节，观察骨折断端牢固程度和减张钢丝张力情况。
术后复查X线：
术后无需固定，24小时开始功能锻炼，包括踝关节的主动旋转运动和股四头肌等长收缩锻炼。医院进一步康复治疗，以追求最佳治疗效果。术后第三天允许膝关节0-60度屈曲活动，三周之后扶拐部分负重，膝关节屈曲和伸展不受限制，术后6-8周根据随访时的影像学和临床愈合程度鼓励完全负重。
术后4周复查X线片和关节活动度情况：
负重活动视频：
总结：
髌骨下极骨折治疗方法很多，术前CT检查可细致观察下极骨折块形态，帮助选择治疗方法。
对于单纯横形骨折、骨折块较大且为整块的下极骨折，可采用张力带、聚髌器等治疗，既可牢固固定骨折块，又能对抗髌前张力，利于早期锻炼，治疗效果确切；对于严重粉碎、骨折块很小的下极骨折，可在内固定基础上，加用锚钉或骨洞缝线，进行髌腱加强修复；对于严重粉碎、散裂，无法修复的下极骨折，则切除下极，髌腱上移缝合，此乃最后备用方法。
我们采取的这种固定方式，首先采用编织韧带近端固定，可以减少骨折愈合过程中，由于股四头肌的牵拉引起的断端不稳定，又可以避免单纯钢丝引起的切割问题，因而是一种有效的治疗方式，术中辅以减张固定，更好的减少断端张力，促进骨折愈合。
围膝关节骨折，包括髌骨下极骨折，需要做到坚强固定，早期循序渐进的功能锻炼，以达到最佳的治疗效果。
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