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王展
医院医院，副主任医师。年毕业于西安医科大学临床医学系（现为西安交通大学医学院），获得学士学位，年毕业于西安交通大学医学院，获外科学硕士学位。从事骨科临床工作15年，专业方向：创伤骨科，关节疾病，创伤后骨感染、骨坏死治疗，创伤后畸形矫正。在工作中积累了丰富的临床经验，能熟练完成常见创伤骨科手术，对于疑难病症也积累了较丰富的临床治疗经验。参与省、市、级科研项目3项，近年来发表专业论文十余篇。
（联合作者：张堃朱养均）
重视开放伤
直接暴力损伤局部软组织
与闭合伤有着本质的区别
严重的软组织丢失;其他部位损伤
骨折移位程度更大
更加粉碎/骨缺失
Blick，S，Brumback，Retal.JBoneJointSurgAm68:,
Nicoll,E.JBoneJointSurgBr46:,
DellingerE,etal.ArchSurg:,
肘部开放伤
肘部解剖特点
上肢血运丰富
上肢肌肉容积小，肌肉覆盖创面不现实
肘后皮肤菲薄，抗感染能力差
皮肤游移性差
对功能要求高
开放性骨折分类
自.6-.12收集本院治疗6例
纳入标准：（1）初次骨折（2）无畸形及骨病（3）骨折AO3类（4）肘部开放性损伤
排除标准：（1）年龄大于60岁（2）既往有肘部疾患（3）不能配合患者（4）陈旧性骨折（5）资料不完整
一般资料患者男，46岁，农民，牧羊
主诉：摔伤致右肘关节开放性骨折清创术后11天
病史：11天前患者自高约10米山坡摔下，即有右肘关节肿痛出血、活动障碍，医院，予以清创、石膏外固定、抗感染等治疗，为保关节而转入我院。
既往体健
吸烟20余年，约20支/日
入院后急诊予以清创治疗
细菌培养无细菌生长
临床查体右腕部触诊桡、尺动脉波动存在，手指血运良好
右手指感觉、活动良好
右前臂皮肤出痛觉与对侧无差异
右肘关节局部肿胀，皮下淤血，在肘关节后内侧可见一大小约3X5cm大小软组织缺损区，局部渗液，未见明显脓液，深达骨质，局部可见碎骨块外露，直视下可见关节软骨；周围炎性肉芽组织晦暗，触之无明显出血。
辅助检查-Xray
CT
开放性骨折分类
OTA,分类
皮肤-2不能估计损伤程度
肌肉-2坏死局限
动脉-1无损伤
污染-3b高风险—农场
骨缺损-2
Gustilo分类
ⅢB型-广泛软组织损伤，骨质外露，严重污染
Gustilo,R.B,etal.JTraumer
诊断
右肘关节开放性复杂骨折脱位
右尺骨近端开放性粉碎性骨折并软组织缺损
右肱骨髁间开放性粉碎性骨折并骨缺损
右肘关节内外侧副韧带损伤
右肘关节感染？
治疗
1.一期治疗？分期治疗？
a.一期防治感染，二期关节置换？×
b.一期防治感染，二期内固定？√
c.防治感染，固定功能位融合？×
d.一期内固定？×
e.一期关节置换？×
2.康复治疗：开始时间？
预后较差
1.感染扩散？
高危—土地；原发损伤与清创情形不清
2.关节僵硬？
损伤严重；关节脱位；骨质稳定性？
3.内固定后感染？皮肤坏死？
StewartPS,CostertonJW,,Lancet;():-
4.关节融合？异位骨化？
我们治疗经过
入院后急诊清创，灌注冲洗引流
第3天（40h）后再次清创
第6天（46h）后第三次清创。
提取开放伤口渗液及肘关节内分泌物及组织培养均未见细菌生长
清创时机6h内清创
Friedrich,P.ArchKlinChir57:,
目前遭到质疑
12h内清创—6.8%
12h后清创—7.1%
Skaggs,Detal.JPediatrOrthop20:19,
我们：
尽早，多次
急诊入院3-4h初次清创
24-48h后再次清创
清创中的问题1.怎么清创？
扩创；去除坏死组织与异物；严密止血；保护软组织！！
2.怎么冲洗？
越早越好；常压？高压？；生理盐水？抗菌素？皂液？冲洗量？
3.稳定骨折
BhandriM,SchemitschEH,AdiliA,etal,JOrthopTrauma13(8)-
OwensBD,WenkeJC,JBoneJiontSurgAm;89(8)-
AnglenJO,,JAmAcadOrthopSurg;9(4)-
清创-1去除异物原则：完全去除坏死组织异物
理念：感染=低度恶性肿瘤
方法：扩大创口3~5倍，正常组织5mm
HaidarR,etal.InJInfectDis14(9):e-e,
ConternoLO,etal.CochraneDatebaseSystRev.9:D,
扩大切除最有效！
SimpsonAH,etal.JBJS,83(3):-
清创-2冲洗AnglenJO,JAmAcadOrthopSurg9:,
开放伤抗生素的使用
全身应用
及早全身应用,3~5d惯例
单次给药更安全
PatzakisM,etal.JBoneJiontSurgAm56:
YourassowskyEetal.Oneshotofhigh-doseamikacin:Aworkinghypothesis.Chemotherapy36:1,
局部应用
抗生素湿敷
骨水泥，硫酸钙混合—与静脉应用效果类似
MoehringD,etal.ClinOrthop:,
我们的治疗--抗生素使用
破伤风抗*素
农场伤，及早使用广谱抗生素
头孢二代
早期，静脉
抗生素推荐使用5天
依据细菌培养结果调整
PatzakisMJ,WilkinsJ,JClinOrthopRelatRes,,()36-40
HoltomPD,JAmAcadOrthopSurg,,14(10,SpecNo.)s98-s
骨质处理
伤口关闭？
污水、农场等严重污染伤口，一期禁止关闭！
二期关闭伤口—如何判断伤口清洁？
ESR,C-RP,临床表现
伤口负压吸引
MoryMJ,ArgentaLC,Shelton-BrownEI,etal.,AnnPlastSurg;38(6)-.
TimmersMS,LeCessieS,BanwellP,etal.,AnnPlastSurg;55(6)-.
游离骨块全部去除—保留关节结构性骨块
及早稳定骨折—克氏针，螺钉
注意保护血运—避免过大
稳定与保护血运之间寻找平衡
RuediTR,BuckleyRE,MoranCG.,2nded.StuttugarNewYork,ThiemeVerlag.
PapeHC,SchmidtRE,RiceJ,etal.,CritCareMed;28(10)-
FaroukO,KrettekC,MiciauT,etal.JOrthopTrauma,13(6)-
治疗经过--确定性内固定治疗
第四次清创（伤后21天）
予以临时内固定,VSD
4天后换药，伤口干燥，病人出院。
治疗经过--确定性内固定治疗
临时固定术后28天
术后处理切口灌注冲洗
VDS负压持续吸引4d
抗生素应用48h
去除VSD后被动功能锻炼右肘关节
术后5天，病人出院
术后10天伤口状况
术后17天图片
为什么会是这样？
找原因感染？
即时培养阴性，仍有7%感染！
LeeJ,ClinOrthop:71,
皮肤坏死？
负压增加血流量4倍，肉芽63%
MorykwasMJ,ArgentaLC.JSouthOrzthopAssoc;6(4):-,
多次手术局部瘢痕形成，血运较差！
处理细菌（-）ESR,C-RP（-）VSD
感染-内固定怎么办？
急性期（≤3周）
内固定稳定----保留
去除因素:
A:吸烟/吸*√
B:开放骨折√
C:髓内固定×
D:不稳定/骨折复位不良×
E:难治性细菌×
MouzopoulosG.Injury.42Suppl,5:S18-23..
MetsemarkersWJ.Injury.Dol10:1016.
早期（≤10周）
保留---内固定稳定且感染控制（临床表现，感染指标）
去除--感染加重，内固定失效
慢性期（＞10周）
骨折愈合---去除内固定
骨折未愈合:
保留内固定：
去除内固定：
内固定失效or感染未控制or软组织条件差
MouzopoulosG.Injury.42Suppl,5:S18-23..
保留钢板切口VDS负压持续吸引4d
抗生素应用48h
保留钢板
被动功能锻炼右肘关节又耗时5周！
功能锻炼肩、腕关节清创后即开始，
主动活动
肘关节确定性内固定术后第4天开始
被动为主
方法被动与主动结合
术后及早开始
医师监护下进行
无痛且关节活动弧满足功能需要！
术后7个月
骨质愈合
小结
多次彻底清创治疗效果肯定
减少清创次数，保护局部皮肤，减少瘢痕化
骨质的及时稳定有利于感染的治疗
尽早确定性内固定恢复解剖
早期无痛康复活动
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