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病史简介
患者，男,48岁。两年前因车祸致伤，诊断为左开放性胫腓骨远端骨折，左小腿前方皮缺损，医院行清创，复位内固定，并行皮瓣移植术，石膏外固定3个月。拆除石膏后开始负重行走，但感觉踝关节处疼痛，并逐渐出现踝关节蹠曲马蹄内翻状畸形，行走困难。于伤后两年来本院就诊，以外伤性马蹄内翻足畸形收入院。
入院检查：
患者左足呈马蹄状跖曲畸形，轻度内翻，足背及小腿远端前内侧有一长0cm×6cm臃肿皮瓣，小腿前外侧15cm×5cm的贴骨瘢痕，无开放伤口，轻度肿。
▲术前患肢大体像
踝关节处广泛压痛，以内侧为重。踝关节主动背伸活动弱，跖曲有力，活动度10°，距下关节无内外翻活动，固定与轻度内翻位。
足趾活动可，感觉和血供无明显异常。
入院后常规检査，拍X线片、CT检查并行足踝部血管造影。
A：术前负重位正位X线片
B：术前跟骨轴位像(Saltzman位)
C：术前负重位侧位X线片
▲术前血管造影显示胫前动脉足背动脉缺失，胫后和腓动脉存在
▲CT显示踝关节及距下关节均已破坏
手术指征的选择
患者为壮年男性，外伤造成后足的马蹄内翻畸形，踝关节和距下关节创伤性关节炎表现明显，行走困难，有强烈改善症状的要求。
虽然患侧软组织条件差，血管造影显示足背动脉缺失，胫后和腓动脉尚存，手术矫正马蹄内翻至中立位时存在血供障碍的风险，但无绝对手术禁忌证。
术前计划
患者由于小腿及足踝部外伤造成肌力不平衡，形成马蹄内翻固定畸形，踝和距下关节已经破坏无法保留，故计划行胫距关节和距下关节截骨融合术。
手术技巧
患者取仰卧位，采用外侧经腓骨入路，从外侧清理踝关节和距下关节并行截骨，纠正跖曲马蹄畸形、纠正内翻畸形，将后足置于中立位。
X线片或C形臂机证实位置满意后，以两枚空心加压钉将胫距和距下关节加压固定融合。
将截下的腓骨纵劈两瓣，用腓骨一瓣在外侧将跟骨、距骨及胫骨固定成一体，加强整体稳定性。
将剩余的腓骨及截下的骨松质植于踝关节周围。
手术过程如下图所示：
▲患者平仰卧位，踝关节外侧入路
▲暴露腓骨远端约6~7cm，并将其截下
▲胫距关节和距跟关节显露很清楚
▲在胫距和跟距关节分别截骨，去除关节面，行外侧和前侧的闭合截骨
▲矫正后用斯氏针临时固定
▲用3根空心钉导针在不同的方向固定胫距和跟距关节
▲沿导针拧入空心钉
▲加压固定后的情况
▲将截下来的腓骨纵形劈开，一半用于骨板固定，一半用于植骨
▲将一半腓骨置于踝关节外侧，用3枚螺钉固定于胫骨远端、距骨及跟骨上，稳定胫距和跟距关节
▲术中C形臂监测固定的位置
术后治疗及并发症
术后X线检查见下图。
▲术后正、侧位X线片
▲术前和术后Saltzman位。后足的内翻畸形纠正成轻度外翻位
术后放置引流管，加压包扎。因为固定稳定，所以术后可以不用石膏外固定，也可以用肢具保护踝关节3周。
鼓励患者多行足趾和膝关节、髋关节活动，可拄拐下地行走，患肢免负重6周，复查X线片后决定逐渐增加负重，一般3个月后完全负重。
讨论与思考
踝关节融合仍然是治疗晚期骨关节炎的有效方法之一，对于后足畸形不明显的患者，可应用前方入路，清理关节面后行胫距关节融合。
对于胫距关节畸形较大的患者，需要纠正踝关节甚至距下关节的内翻或外翻畸形时，应用外侧经腓骨入路融合踝关节可以获得满意的疗效。
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