荐读高能量胫骨骨折,早期外固定时效影响大 - 前臂开放性外伤

TUhjnbcbe - 2021/1/21 17:53:00

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高能量损伤导致的胫骨平台或胫骨远端骨折通常并发症发生率较高，目前的治疗措施是分期治疗，首先进行跨关节临时外固定架固定，待软组织消肿后再行终末固定。理论上早期外固定架稳定固定可以防止软组织的继发性损伤并且减少潜在感染的发生风险。但是目前骨折早期外固定的时间尚不确定，延期固定是否会增加感染的发生率，有待进一步研究。

本文的研究目的

对于高能量损伤导致的胫骨平台或胫骨远端骨折，超过12小时进行跨关节外固定，是否会增加：1）感染的发生风险；2）骨筋膜室综合征的发生风险；3）住院天数或再次手术的发生风险，以及延长分期手术的间隔时间。

研究方法

回顾性分析年-年期间，由高能量损伤导致的胫骨平台或胫骨远端骨折的患者，所有患者均行分期治疗，首先采用跨关节的外固定架进行固定，后期更换内固定行终末固定。所有患者分为2组：1）≤12小时，进行外固定架固定的患者，称为早期固定；2）＞12小时，进行外固定架固定的患者，称为延期固定。其中早期固定的患者有80例（包括：42例胫骨平台骨折和38例胫骨远端骨折），晚期固定的患者有79例（包括：45例胫骨平台骨折和34例胫骨远端骨折）。

结果

两组的基线数据之间无显著性差异。胫骨平台骨折和胫骨远端骨折深部感染的发生率分别为13%和18%。两组在骨筋膜室综合征的发生风险方面、住院天数、分期手术的间隔时间、再手术率方面无显著性差异。

讨论

高能量损伤导致的下肢骨折，如果立即行切开复位内固定，则术后并发症的发生率较高。目前普遍采用分期治疗原则，即：早期行跨关节外固定架固定，二期再更换内固定行终末固定。分期治疗可以显著降低感染率。临床中对于C型关节内骨折，通常需要进行急诊探查和临时外固定架固定。

而根据当前的研究，尚无法得出＞12小时或≤12小时的外固定架固定，在感染率、骨筋膜室综合征的发生率、住院天数以及再手术率之间的区别。理论上，患肢的骨和软组织越早进行稳定固定，继发损伤和并发症的发生率就会越小。但是根据我们的研究发现早期或延期固定，其在感染率、骨筋膜室综合征的发生率、住院天数以及再手术率方面无显著性差异。

本研究有一定的局限性：回顾性研究，样本量小，由多名医生手术，随访时间＜6个月。虽然随访时间较短，但是主要的并发症（如：感染、骨筋膜室综合征等）均予以观察记录。作为一项回顾性研究，在区分早期或晚期固定时，可能存在一定的偏倚；本研究纳入的样本量较少，如果增大样本量可能会得出更有意义的结论。

胫骨平台和胫骨远端骨折，可能会伴发感染及骨筋膜室综合征。Egol等对低能量损伤导致的该类骨折进行分期治疗，术后感染率为5%。Morri等使用跨关节外固定架治疗胫骨平台骨折，术后感染率为14%。Harborview医学中心对高能量损伤导致的胫骨平台骨折采用双切口复位固定，术后感染率为18%，其中深部感染率为8%。Ruffolo等对高能量损伤导致的双侧胫骨平台骨折分期治疗，术后深部感染率为24%。也有研究报道高能量损伤导致的胫骨平台骨折，浅表感染率为6%，深部感染率为13%。以上各研究结果显示，早期和延期外固定架固各研究结果显示，早期和延期外固定架固定治疗胫骨平台骨折，在感染发生率方面无显著性差异。

文献回顾发现胫骨远端骨折行分期治疗，术后深部感染率为0-6%。而本研究的深部感染率为18%。但是本研究中，有2/3的患者为开放骨折，因此深部感染率也相应较高。同样各研究显示，早期和延期外固定架固定治疗胫骨远端骨折，在感染发生率方面无显著性差异。

Egol和Morri等分别报道胫骨平台骨折骨筋膜室综合征的发生率为19%和7%。Harborview医学中心报道骨筋膜室综合征的发生率为14.5%。本研究中骨筋膜室综合征的发生率为10%。据文献报道，胫骨平台骨折骨筋膜室综合征的发生率＜5%。而本研究中约7%的患者诊断为骨筋膜室综合征，并行筋膜切开减压。可能与高能量损伤和开放性骨折有关。研究结果显示外固定架的固定时间与骨筋膜室综合征的发生没有相关性。

先前的研究并没有明确外固定至终末固定的间隔时间，但是本研究发现，早期或延期外固定，在固定的间隔时间和住院天数方面无显著性差异。然而对于胫骨平台骨折的患者需要早期外固定架固定，以缩短外固定至终末固定的间隔时间。

高能量损伤导致的胫骨平台或胫骨远端骨折患者，行分期治疗，再手术率仍然很高（约占50%）。Ruffolo等指出，对于高能量损伤导致的双侧胫骨平台骨折，术后骨不连的发生率为10%。本研究中骨不连的发生率为9%。同样发现外固定架的固定时间与再手术率之间亦无明显的相关性。

结论

对于高能量损伤导致的胫骨平台或胫骨远端骨折患者，分别行早期或延期外固定架固定，在感染发生率、骨筋膜室综合征、再次手术以及住院天数等方面，未见显著性差异。研究结果可能会对临床决策产生一定的影响。鉴于该类损伤导致相关并发症发生率较高，所以后期需要进一步行前瞻性研究进行对比，以得出更为准确的结论指导临床。