急门诊经常来头部外伤的病人，这其中不免有病人平时因各种心脑血管疾病而服用抗凝抗血小板药物，比如华法林，新型口服抗凝药，阿司匹林，氯吡格雷等。对于这部分人群，总有病人认为头部稍微磕碰了下不重，犯不着去拍头颅CT(这里昨天的一篇文章貌似很符合味道：“现在的医生，不做检查就不会看病了？！”)，这个时候一定要当心！这部分病人外伤后发生颅内出血的风险比平常人要高很多，接诊医生也不要仅凭正常的头颅CT报告和病人的要求就让病人回去了。最近CriticalCare杂志发表了一篇澳大利亚的指南文章，其中专门谈了口服抗凝药物的患者遭遇头部外伤后应该如何决策的种种策略，接下来把感兴趣的部分知识点介绍给大家，医生和病人都要特别掌握。详细的资料参见原文。
注：以下问题均针对的是平素口服抗凝药/抗血小板药物的头部外伤患者
第一大块：患者评估
是不是头部外伤都要行头颅CT检查？
所有疑似或已知创伤性脑损伤的患者如平素已在服用口服抗凝药，那么都需要进行头颅CT扫描，而不需要考虑既往病史或神经系统检查结果[如格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，FOUR评分]。
头部外伤做了一次头颅CT是不是要常规复查？如果要查，那么什么时候查？
如果第一次头颅CT报了有颅内出血，那么需要常规复查，时间是在外伤后6-24小时。
是不是要住院？需要住多长时间？住院期间是不是还要拍头颅CT？
如果第一次头颅CT结果正常，那么需要住院或留观观察至少24小时(从外伤时算起)。
只有当患者神经变化时才需要进行头颅CT复查，比如GCS评分下降，FOUR评分变化，瞳孔有变化，有经验的脑外科医生、急诊医生、ICU医生都可以做这样的决定。神经查体时间频次安排：前4小时每小时查一次，随后8小时每2小时查一次，最后12小时每6小时查一次。
不能配合神经检查的头部外伤病人，如为气管插管、镇静状态、痴呆患者，但第一次头颅CT结果正常，是不是还要复查头颅CT？
需要在外伤后6-24小时复查头颅CT
第二大块：患者治疗
对于口服华法林伴有出血性脑外伤的病人，要不要逆转华法林的抗凝作用？
需要
对于口服华法林的病人，如果第一次头颅CT报了有颅内出血，患者凝血功能指标INR需要达到什么目标？
推荐INR维持在1.5以下
对于出血性脑外伤，逆转华法林是不是需要用维生素K？
不推荐单独应用维生素K，而是将其作为辅助治疗，建议5-10mg静脉注射（因为作用更快）。
对于出血性脑外伤，逆转华法林使用凝血酶原复合物好还是血浆好？
强烈推荐4因子凝血酶原复合物优于血浆，推荐起始剂量为25IU/kg体重，必要时继续使用以使INR1.5。
对于出血性脑外伤，逆转华法林使用凝血酶原复合物好还是重组VII因子好？
目前没有证据表明重组VII因子优于凝血酶原复合物。
医生方面，如果不能确定病人是不是服用新型口服抗凝药，那么是不是可以用PT/aPTT进行确定或者排除呢？
使用PT/aPTT确定或排除有无服用新型口服抗凝药是不合适的
医生方面，什么化验检查可以用来排除是否有服用达比加群？
推荐使用凝血酶时间(TT)或稀释凝血酶时间(dTT)排除是否服用达比加群，TT在正常范围或dTT30ng/mL则可排除由达比加群引起的抗凝状态。
病人口服新型口服抗凝药，要不要逆转这一类药的抗凝作用呢？
没有证据表明所有服用新型口服抗凝药的脑外伤病人都要逆转其作用，也没有足够的证据确定哪些病人不需要逆转其抗凝作用。
头部外伤病人什么时候要开始血栓预防？
受伤后24小时临床上和影像学上都稳定的头部外伤病人，建议进行血栓预防，对于高危血栓栓塞的病人，低分子量肝素是不错的选择，如依诺肝素单位每日一次皮下注射。
头部外伤伴有出血的病人要不要重新进行治疗性抗凝？如果要，那么什么时候开始？
没有足够的证据支持或反对头部外伤后要不要重新进行治疗性抗凝，建议个体化多团队讨论。
附：服用血小板抑制剂的病人，要不要用去氨加压素？要不要用氨甲环酸？要不要输血小板？
没有足够证据支持或反对使用去氨加压素或氨甲环酸，不推荐常规输注血小板。
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