文章作者：
李宁、杨明辉、吴新宝、贺良李新萍、张萍
作者单位：
医院创伤骨科，医院老年病科
文章来源：
骨科临床与研究杂志年第卷第5期
目的：对“骨折联络服务(FLS)”治疗模式在老年髋部骨折患者中的临床效果进行初步评价。
方法:纳入年5月至年6月医院老年髋部骨折病房及创伤骨科病房收治的65岁以上髋部骨折患者，包括股骨颈、股骨转子间和股骨转子下骨折患者。统计分析入选患者的年龄、性别、损伤机制、骨折部位、骨质疏松的评估结果和治疗、住院时间以及住院费用等指标，并比较“FLS”治疗模式在老年髋部骨折患者中的临床效果。结果医院老年髋部骨折病房自年1月开始实施“FLS”治疗模式。年5月至年6月老年髋部骨折病房收治的老年髋部骨折患者共例，其中例接受“FLS”治疗模式，例未接受“FLS”治疗模式；创伤骨科病房收治的老年髋部骨折患者例，均未接受“FLS”治疗模式。老年髋部骨折病房的患者实施“FLS”治疗模式后骨质疏松诊断率与治疗率(94.3%，74.%)均高于“FLS”实施前(74.1%，53.%)，P均=0.，且显著高于创伤骨科病房各时期治疗的患者(“FLS”实施前同期10.4%、5.3%，“FLS”实施后同期8.3%、6.4%，P均=0.)。老年髋部骨折病房实施“FLS”治疗模式后患者平均住院时间显著低于“FLS”实施前[(5.00±.00)dvs(6.48±3.10)d，P=0.]和各时期创伤骨科病房[“FLS”实施前同期(9.43±4.77)d，“FLS”实施后同期(8.46±3.44)d，P均=0.]。虽然老年髋部骨折病房的患者实施“FLS”治疗模式后的平均住院费用高于“FLS”实施前(P=0.)，但与同期创伤骨科病房患者的住院费用差异无统计学意义(P=0.77)。
结论:“FLS”治疗模式在老年髋部骨折患者的骨质疏松诊断与治疗方面具有明显的优势，但长期的临床效果仍待进一步观察。
随着全世界人口老龄化的加速进展，骨质疏松性骨折的发生率与绝对数量也愈发庞大。有脆性骨折史的患者，再发骨折的概率明显增加；有非椎体脆性骨折史的患者再发骨折的风险是无脆性骨折史患者的倍[1]；有椎体脆性骨折史的患者再发骨折的风险是无脆性骨折史患者的4～5倍[1-]。初次脆性骨折患者术后年内再发骨折的风险较大[3-7]，且再发骨折可增加患者的病残率、病死率，以及社会、家庭的经济负担[8]。
虽然临床上已有较为成熟的抗骨质疏松治疗方案，可有效降低再发骨折的发生风险[9]，但脆性骨折患者常无法获得合适的抗骨质疏松治疗。我国研究数据显示，发生脆性骨折的患者仅4%接受了抗骨质疏松治疗[10]。年，McLellan等[11]率先在英国开始实施“骨折联络服务(fractureliaisonservice，FLS)”的治疗模式，旨在对易发生脆性骨折的患者进行早期干预，以降低再发骨折的发生风险。此后，“FLS”治疗模式在多个国家被广泛开展，并逐渐成为最有效的预防再发骨折的治疗方案[1-18]。虽然“FLS”治疗模式已在世界范围内广泛开展，但我国相关的临床实践和经验报道甚少。本研究对医院老年髋部骨折住院患者实施“FLS”治疗模式的初步临床效果进行总结。
资料与方法1.一般临床资料：医院创伤骨科于年5月成立老年髋部骨折病房，对老年髋部骨折患者实行“骨科-老年科共管模式”，创伤骨科病房同期继续收治老年髋部骨折患者。老年髋部骨折病房自年1月开始实施“FLS”治疗模式；创伤骨科病房继续施行原有的治疗模式。分别统计年5月至年1月(“FLS”实施前)与年1月至年6月(“FLS”实施后)老年髋部骨折病房与创伤骨科病房收治的老年髋部骨折患者的临床资料，包括年龄、性别、损伤机制、骨折部位、骨质疏松的评估结果和治疗、住院时间以及住院费用等。①纳入标准：年龄≥65岁；诊断为股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折；入院时间在年5月1日至年6月30日。②排除标准：多发性创伤者；开放性骨折者；合并神经血管损伤者；肿瘤所致病理性骨折者。
.“FLS”治疗模式：老年髋部骨折患者入院后，创伤骨科医生主导骨折治疗。老年病科医生根据患者年龄、骨折部位和损伤机制等因素，识别脆性骨折患者，并进一步行骨密度、骨代谢标志物、血常规、血生化及甲状腺功能等检查，以鉴别原发性和继发性骨质疏松并评估骨代谢与骨密度情况。患者出院前，老年病科医生根据骨质疏松评估结果开始相应的抗骨质疏松治疗；骨科护士对患者及家属进行康复训练及预防跌倒的宣教工作，制订并登记患者门诊随访时间表。患者门诊随访时，创伤骨科医生评价手术治疗效果、指导功能训练及进行预防跌倒宣教；老年科医生评价骨质疏松情况及其治疗效果、优化或调整抗骨质疏松治疗方案。
3.统计学分析：采用SPSS4.0(IBM公司，美国)统计学软件对数据进行分析。对各项资料分别进行统计学描述，计数资料采用Pearsonχ检验；计量资料符合正态分布且方差齐时采用独立样本t检验，不符合正态分布时采用Wilcoxon秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果1.基本资料：年5月至年6月医院老年髋部骨折病房收治老年髋部骨折患者例，其中例接受“FLS”治疗，例未接受“FLS”治疗。创伤骨科病房收治老年髋部骨折患者例，均未接受“FLS”治疗，其中“FLS”实施前同期例，“FLS”实施后同期例。老年髋部骨折病房在“FLS”实施前、后收治患者的年龄、性别、损伤机制和骨折部位等一般资料比较差异无统计学意义(P均0.05)；创伤骨科病房同期所收治患者的一般资料比较差异亦无统计学意义(P均0.05)。但除性别外，老年髋部骨折病房与创伤骨科病房收治患者的年龄、损伤机制和骨折部位等一般资料比较差异有统计学意义(P均=0.)，见表1。
表1年5月至年6月老年髋部骨折患者一般资料分析
.治疗效果：“FLS”实施前，老年髋部骨折病房收治患者的骨质疏松诊断率与治疗率分别为74.1%和53.%，平均住院时间为(6.48±3.10)d，平均住院费用为(.09±.6)元；同期创伤骨科病房收治患者的骨质疏松诊断率与治疗率分别为10.4%和5.3%，平均住院时间为(9.43±4.77)d，平均住院费用为(.17±.07)元。“FLS”实施后，老年髋部骨折病房收治患者的骨质疏松诊断率与治疗率分别为94.3%和74.%，平均住院时间为(5.00±.00)d，平均住院费用为(.67±.9)元；同期创伤骨科病房收治患者的骨质疏松诊断率与治疗率分别为8.3%和6.4%，平均住院时间为(8.46±3.44)d，平均住院费用为(01.79±.53)元。老年髋部骨折病房“FLS”实施后患者的骨质疏松诊断率与治疗率均高于“FLS”实施前，且显著高于各时期的创伤骨科病房(P均=0.，图1)。老年髋部骨折病房“FLS”实施后患者的平均住院时间显著低于“FLS”实施前及各时期的创伤骨科病房(P均=0.，图)。虽然老年髋部骨折病房“FLS”实施后患者的平均住院费用高于FLS实施前(P=0.)，但与同时期创伤骨科病房比较差异无统计学意义(P=0.77，图3)。
讨论“FLS”治疗模式包含4个基本要素：脆性骨折患者的准确识别，骨质疏松及骨折危险因素的个体化评估(包括骨密度、实验室检查和脊柱X线等)，合适的抗骨质疏松治疗，依从性良好的长期随访[19-0]。通过有效提高骨质疏松的诊断率与治疗率，从而达到降低再发骨折发生风险的目的[1-17]。“FLS”治疗模式由多科室团队协作实施，核心人员—“FLS”协调员负责脆性骨折患者的全程管理工作，通常由临床骨科护士担任[19]。本研究根据我国骨质疏松治疗的临床现状，率先尝试在患者住院期间以老年病科医生为核心，将骨质疏松诊治开始的时间点提前至住院期间，有效降低了院内专科会诊的工作量及延时性，避免了患者门诊随访依从性的差异。在患者出院时和门诊随访阶段，“FLS”的核心人员转变为骨科专科护士，对患者及家属进行健康宣教，制订并登记患者门诊随访时间表，这显著提高了患者对骨质疏松的认知度及门诊随访的依从性，保证了骨质疏松诊治工作的连续性。骨科-老年病科联合门诊的随访模式，极大地简化了患者门诊随访流程，对提高骨质疏松的治疗率和依从性作用显著。
图1老年髋部骨折患者的骨质疏松诊断率与治疗率
图老年髋部骨折患者的平均住院时间
图3老年髋部骨折患者的平均住院费用
本研究中，“FLS”实施前、后患者的年龄、性别、损伤机制和骨折部位等差异无统计学意义，组内一致性良好，具有可比性。但老年髋部骨折病房各时期患者的平均年龄均显著高于同期的创伤骨科病房，可能与老年髋部骨折患者入院时的选择偏倚有关，高龄或合并内科疾病较多的患者更倾向于收入老年髋部骨折病房。另外，年龄的差异可能是造成损伤机制构成不同的原因之一。老年髋部骨折病房股骨转子间骨折比例较创伤骨科病房稍高，而股骨颈骨折比例低于创伤骨科病房，这一趋势与年龄的差异一致，符合老年髋部骨折的流行病学特点[1]。
本研究中，创伤骨科病房各时期骨质疏松的诊断率与治疗率均为较低水平。究其原因，我们考虑与骨科医生专注于骨折的手术治疗，而对骨质疏松的管理欠缺有关[-3]。老年髋部骨折病房“FLS”实施前的骨质疏松诊断率与治疗率显著高于创伤骨科病房各时期，这获益于“骨科-老年病科共管模式”。“FLS”治疗模式的实施，明确了患者住院期间老年病科医生在骨质疏松管理方面的核心地位，同时加强了骨科医生对骨质疏松诊治的重视程度及患者对骨质疏松的认知度，从而有效地提高了骨质疏松的诊断率与治疗率。
既往研究指出，老年髋部骨折患者住院时间逐年递减，而住院费用呈逐年递增趋势[1，4]。本研究结果显示，老年髋部骨折病房“FLS”实施后的平均住院时间显著低于“FLS”实施前及创伤骨科病房各时期，虽然不能以此认为“FLS”治疗模式可缩短住院时间，但可以明确的是“FLS”治疗模式不会延长住院时间。老年髋部骨折病房“FLS”实施后的平均住院费用高于“FLS”实施前，但与同期创伤骨科病房并无显著差异。虽然影响住院费用因素包括骨折类型、合并内科疾病情况、手术方式以及术后康复等，但仍不能排除“FLS”治疗模式导致住院费用增加的可能性，这种可能性主要体现在骨质疏松相关检查及抗骨质疏松药物治疗产生的费用。现有的“FLS”治疗模式并未明确提出将骨质疏松诊治开始的时间点提前至初次脆性骨折住院期间[19-0]，但为降低住院费用而将骨质疏松的诊治完全置于门诊随访阶段必然会导致患者依从性差。
由于本研究主要探讨“FLS”治疗模式对于老年髋部骨折患者骨质疏松诊断率和治疗率的影响，并不是以患者功能恢复情况或再发骨折作为最终评价指标，故纳入了所有手术及非手术治疗的老年髋部骨折患者，并未探讨手术或非手术治疗方法对某一特定骨折类型临床效果的影响；同样，本研究并未着眼于骨质疏松药物治疗对老年髋部骨折患者临床结局的影响，故并未对骨质疏松的药物治疗方式进行详细阐述。影响老年髋部骨折患者预后的因素十分庞杂，其中骨质疏松的治疗及干预占很重要的地位。本研究的局限在于观察时间尚短，无法对老年髋部骨折患者功能恢复情况和再发骨折等长期治疗效果进行研究，但初步探讨了“FLS”这一治疗流程模式的临床效果，有一定的参考价值。
综上所述，“FLS”治疗模式可有效提高老年髋部骨折患者的骨质疏松诊断率与治疗率，具有明显的优势。本研究填补了我国实施“FLS”治疗模式的临床经验与效果方面的空白，但受限于随访时间尚短，长期的临床效果仍待进一步观察。
参考文献（略）
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