大纲要求
1.骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位
2.骨折的临床表现及X-线检查
3.骨折的并发症
4.骨折的愈合过程
5.骨折的治疗原则
6.开放性骨折（包括关节损伤）的处理原则
7.骨折延迟愈合.不愈合和畸形愈合的处理原则
8.骨筋膜室综合征
一、开放性骨折（包括关节损伤）的处理原则
1.定义开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通。它可由直接暴力作用，使骨折部软组织破裂，肌肉挫伤，亦可由于间接暴力，由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤。严重者可致肢体功能障碍、残疾，甚至引起生命危险。
1.开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度：
第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。
第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。
第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。
2.Gustilo-Anderson又将第三度分为三个亚型：
IIIa型，软组织严重缺损，但骨膜仍可覆盖骨质；
IIIb型，软组织严重缺损伴骨外露；
IIIc型，软组织严重缺损，合并重要血管损伤伴骨外露。
开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。
2.术前检查与准备1.询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间，急救处理的情况等。
2.检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。
3.通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血液循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。
4.观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。
5.拍摄患肢正、侧位X线平片，了解骨折类型和移位。必要时行CT检查。
3.清创的时间原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面，仅为污染，以后才繁殖并侵入组织内部发生感染，这段时间称为潜伏期。因此，应争取在潜伏期内，感染发生之前进行清创。一般认为在伤后6~8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行手术。若受伤时气温较低，如在冬天,伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻，其清创时间可适当延长。清创没有截止时间，但清创越晚，感染机会越大。
4.清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折固定与软组织修复伤口闭合，要求比处理单纯软组织损伤更为严格。一旦发生感染，将导致化脓性骨髓炎。
1.清创
清创即将污染的创口，经过清洗、消*,，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。手术可在臂丛硬膜外或全身麻醉下进行。为了减少出血，特别是伴有血管损伤时，可在使用止血带下手术。由于使用止血带不易确定组织的血液供应状况，初步清创止血后，放开止血带，应再一次清创切除无血液供应的组织。
(1)清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2~3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗。然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗创口或用纱布浸湿0.1%活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消*铺巾后行清创术。
(2)切除创缘皮肤1~2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。从浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便予以修复。清创应彻底，避免遗漏无效腔和死角。
(3)关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予以切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。
(4)骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。
(5)骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利于骨折愈合。骨端的污染程度在密质骨一般不超过0.5~1.0mm，松质骨则可深达1cm。密质骨的污染可用骨凿凿除或用骨钳咬除，污染的松质骨可以刮除，污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的骨片，无论大小，都应去除，因其无血运，抗生素不能在其内达到有效浓度，易滋生细菌，造成感染。较大骨片去除后形成的骨缺损应在伤口愈合后的6~8周进行植骨，这样可降低感染率。与周围组织尚有联系的骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合。
(6)再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及周围2~3次。然后用0.1%活力碘浸泡或湿敷创口3~5分钟，该溶液对组织无不良反应。若创口污染较重,且距伤后时间；较长，可加用3%过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。再清洗后应更换手套、敷单及手术器械,继续进行组织修复手术。
2.骨折固定与组织修复
(1)骨折固定：清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜，必要时术后可适当加用外固定。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6~8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定。因为超过6~8小时,创口处污染的细菌已度过潜伏期,进入按对数增殖的时期，内固定物作为无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗菌药物难以发挥作用，容易导致感染。一旦发生感染，则内固定物必须取出，否则感染不止，创口不愈。
(2)重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复功能。
(3)创口引流：用引流管,置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外。并接以负压引流瓶，于24~48小时内拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素缓释剂置入创口内。
3.闭合创口
完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，在清创后伤口要保持开放，数天后重复清创，通过植皮或皮瓣转移，延迟闭合伤口。显微外科的发展，为这类损伤的治疗提供了更好的方法和更多的机会。
(1)直接缝合：皮肤无明显缺损者，多能直接缝合。
(2)减张缝合和植皮术：皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合者，如周围皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后，如减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张切口处植皮。如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口处直接植皮。
(3)延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重，一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后，可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷，观察3~5天，可再次清创，彻底切除失活组织，进行游离植皮，如植皮困难，可用皮瓣移植覆盖。
(4)皮瓣移植：伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染。应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖，如局部转移皮瓣，带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。清创过程完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗*素。
5.开放性关节损伤的处理原则1．正确辩认开放骨折的皮肤损伤。
2．彻底清创。
3．采取可靠的手段固定骨折端。
4．采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。
5．合理使用抗生素。
这些原则彼此关系十分密切，尤其是彻底清创与闭合伤口，固定骨折端与闭合伤口之间，更是相互影响。因此，必须辩证的识别其间的主次关系及彼此联系，以指导具体的治疗。
6.开放骨折的分型以Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口的感染程度，
一型，伤口长一厘米左右，污染少，软组织有生机或者轻微损伤。
二型，伤口在一厘米以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。
三型，骨骼呈阶段性骨折并暴露，合并软组织广泛损伤，或者有皮肤的剥脱伤。
四型，骨和软组织严重损伤或者同时合并有血管神经的损伤，或者断肢。
二、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则
1.定义骨折延迟愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合。X线平片显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。
骨折不愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合时间(9个月)，且经再度延长治疗时间(3个月)，仍达不到骨性愈合，称之为骨折不愈合。骨折不愈合根据X线平片表现分为肥大型和萎缩型两种。前者x线平片表现为骨折端膨大硬化，呈象足样，说明曾有骨再生，但由于断端缺乏稳定性，新生骨痂难以跨过骨折线。后者骨折端无骨痂，断端分离菱缩，说明骨折端血运差，无骨再生，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭，临床上骨折处可有假关节活动。
骨折畸形愈合：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。
2.骨折延迟愈合及处理骨折延迟愈合除全身营养不良等因素外，主要原因是骨折复位和固定不牢靠，骨折端存在剪力和旋转力或者牵引过度所致的骨端分离。骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力和可能性，针对原因经过适当的处理，仍可达到骨折愈合。
3.骨折不愈合及处理骨折不愈合多由于骨折端间嵌夹较多软组织，开放性骨折清创时去除的骨片较多而造成的骨缺损，多次手术对骨的血液供应破坏较大及内固定失败等因素所致。
骨折不愈合，不可能再通过延长治疗时间而达到愈合，而需切除硬化骨,打通骨髓腔,修复骨缺损,一般需行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗。带血管蒂的骨膜和骨移植以及吻合血管的游离骨膜和骨移植已成为治疗骨折不愈合的重要方法。近年来有应用低频电磁场治疗无骨质缺损的骨折不愈合成功者，可使某些病例免去手术。
4.骨折畸形愈合及处理畸形愈合：可能由于骨折复位不佳、固定不牢固或过早拆除固定,受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致。畸形较轻，对功能影响不大者，可不予处理。畸形明显,影响肢体功能者，需行矫正。
习题
下列哪项不会影响伤口愈合A.低蛋白血症B.伤口内有异物和坏死组织C.大量、长期使用糖皮质激素D.伤口包扎过紧E.早期彻底清创
正确答案E
习题
男，40岁，肱骨干骨折行手法复位，夹板外固定治疗8个月，X线片示骨折线存在，断端有0.3cm的间隙，断端骨髓腔已封闭硬化，此时应选择哪种治疗A.继续夹板固定B.改为牵引固定C.改为石膏外固定D.手术切除硬化骨，钢板固定E.手术切除硬化骨，钢板固定，植骨
正确答案E
习题
因医源性原因影响骨折愈合的因素有A．骨牵引重量过重导致骨折端分离B．切开复位时广泛剥离骨膜C．反复多次的手法复位D．固定不确实和不恰当的功能锻炼E．开放性骨折彻底清除大小游离骨碎片
正确答案ABCDE
一周骨科主治复习大纲1、运动系统理学检查法
2、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位
3、骨折的临床表现及X-线检查
4、骨折的并发症
5、骨折的愈合过程和治疗原则
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