一
伤情特点（治疗棘手，伤残率高）
下肢严重挤压伤：
开放性粉碎性骨折，骨缺损，骨外露
肢体远端血运障碍
大面积皮肤软组织缺损
二
分型
Gustilo开放性骨折分型
AO软组织损伤分型
Hanoverfracturescale(HFS)
三
Gustilo开放性骨折
Gustilo开放性骨折分型：
Ⅰ型：伤口小于1cm，一般穿刺伤，骨折简单。
Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，伤口中度污染，中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ型：软组织损伤广泛，有严重污染。
ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤，或为高能量损伤，骨折处有适当的软组织覆盖；
ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，骨外露，伴有严重的污染；
ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。
GustiloⅢB型和ⅢC型是特别严重的开放性损伤，骨折愈合差，并发症在%,截肢率高，是目前骨科医生的一大难题。
治疗原则：
一期清创，血运重建，创面覆盖，骨折固定
二期控制感染、软组织覆盖、修复骨缺损、矫正骨畸形
三期肢体功能重建
软组织覆盖：
局部转移皮瓣
带蒂皮瓣
游离皮瓣
ALT皮瓣的优点：
两组医生同时操作，缩短手术时间
血管蒂长，管径粗大，可以修复血管蒂相距距离较远的两处创面。
可塑性强，使用范围广
股前外侧皮神经可以作为皮瓣的感觉神经
皮瓣切取以后，对肢体功能影响小
可以制成筋膜瓣、肌皮瓣、岛状瓣，或血流桥接皮瓣（Flow-throughflap）
骨重建：
植骨
带血供的骨皮复合皮瓣
Ilizarov牵拉成骨技术
Ilizarov技术：
优势：
微创，保持局部血运
固定牢靠
牵拉成骨治疗骨缺损
手术安全，早期功能锻炼
术前评估：
骨缺损
软组织缺损与损伤
肢体长度的差异
软组织萎缩
神经血管损伤
骨质疏松
关节僵硬
截骨的方法（要求：低能量截骨+保持骨膜的完整）：
摆锯
线锯
骨刀
微创截骨器
组合微创截骨器与骨刀
彻底扩创判定标准：
感染骨段切除后髓腔渗血活跃
髓腔内的骨髓质地松软或呈现*骨髓
骨皮质表面和横断面点状渗血
骨皮质质地均衡，色泽淡红
骨膜无脓点和坏死组织残留
窦道及潜在的感染灶、死腔清理干净后组织为新鲜组织
安装Ilizarov外固定架：
环的大小要与肢体相匹配，环的力学强度要与患者相匹配
符合外固定穿针的原则，避免损伤知名血管，避免术后引起关节活动受限
避免在炎症区域穿针
尽可能多用细的全针
跨关节的要注意关节旋转中心
术后牵伸：
逐渐牵伸---每天牵伸4-6次，一般每天1mm
牵伸个性化—根据牵伸过程中骨痂形成的情况，减慢或加快牵伸的速度
治疗过程中的注意事项：
注意改善患者全身营养，激励患者的欢快情绪
鼓励病人尽早功能锻炼
针道护理
定期复查，避免并发症在萌芽状态
牵伸速度个性化
控制炎症反应
恢复肢体机械轴
达到骨性愈合标准后，拆外固定架
治疗后期的处理：
会师端及搬移处骨痂形成后，简化外固定架
骨性愈合后拆除外固定架，支具保护
并发症的预防：
神经血管损伤—掌握操作技巧
针道感染—局部换药，纱布包扎
肢体肿胀—休息，减少运动量
疼痛—检查原因
距骨半脱位—调整外固定架
缺血或张力性水泡—-停止牵，必要时松开外固定架
牵伸性神经麻痹—-停止牵伸
下肢静脉血栓—减少卧床时间，老年人加抗血栓药物
关节僵硬—加强康复训练
扁平距骨---加强门诊复查，避免踝关节受压
骨外固定器拆除的时机：
拆除指征：完全负重，断端处无疼痛，影像学证实至少3层皮质有连续性骨小梁通过
外固定拆除时间与骨缺损的大小、延长速度、骨矿化速度、负重与否、刚度调节等因素有关，建议适时调整外固定器刚度，拆除外固定器时间宁晚勿早，以防止骨折畸形愈合与再骨折并发症。
四
经典案例
案例1：
GustiloⅢB型
胫腓骨骨折术后
小腿及足部皮肤软组织缺损
骨质及钢板外露
双股前外侧皮瓣皮瓣覆盖创面
反复不愈合的创面，胫腓骨感染并大段骨坏死
彻底清创，去除死骨
胫腓骨同时搬移，胫骨双段搬移
术后40天
术后7个月
术后10个月
案例2：
GustiloⅢC型，足部无血运
胫后动脉、足背动脉均断裂
修复足背、胫后动脉
术后第10天，皮肤坏死
游离皮瓣修复内踝及跟腱处皮肤缺损
Ilizarov骨搬移，胫距融合
术后10月
案例3：
小腿离断，仅有肌腱相连
外固定架固定，修复胫后动脉及神经，修复屈伸肌腱
股前外侧flowthrough皮瓣
骨质缺损
胫腓骨骨搬移
术后10个月
说明：本文为好医术原创整理自崔宜栋教授《皮瓣联合IIizarov技术在下肢严重外伤保肢中的应用》课件，未经授权禁止转载！
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