年，法国放射学家EtinneDestot首先使用Pilon一词来描述胫骨远端关节骨折线向近端延伸5cm范围内的干骺端解剖区域。Pilon为法语，其原意是药师用来粉碎和研磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像。
一什么是Pilon骨折?Pilon骨折为发生于胫骨远端并累及关节面，由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折，常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。
它是踝部的复杂骨折，以高能量损伤、不稳定、软组织损伤严重为特点。
临床手术复杂，并发症常见且严重。一旦治疗失败，常常带来灾难性的后果，如截肢、严重创伤性关节炎后期再关节融合等。
二Pilon骨折可否保守治疗?
1.分型
(1)分型的目的：协助诊断、指导治疗及判断预后。
(2)胫骨Pilon骨折Rüedi-Allg?wer分型
该分型以CT为基础，侧重描述胫骨远端关节面的粉碎程度，未涉及干骺端骨折的类型及受伤机制。
Ruedi-Allgower分型的缺点：不涉及损伤机制；几乎不包括干骺端、伴随骨折情况，过于笼统简单，难以指导治疗。
(3)胫骨Pilon骨折AO-OTA分型
该分型略显粗糙，可描述骨折的严重程度，但对治疗特别是手术治疗的治疗意义有限。
(4)胫骨Pilon骨折综合法分型
该分型以骨折受伤机制进行描述，侧重干骺端的损伤类型，未针对关节面进行描述，仅能对干骺端的手术治疗提供指导。
2.保守治疗指征
(1)指征：Ruedi-Ⅰ型骨折，骨折无明显移位，软组织损伤不严重；关节面解剖形态正常的严重粉碎骨折；全身情况较差，不允许手术治疗。
(2)方法：闭合复位后石膏固定、跟骨牵引(6～8周)、外固定器固定。
3.手术治疗指征
(1)开放性骨折
(2)骨折伴有血管损伤
(3)关节面骨折移位＞2mm，或台阶＞1mm
(4)不能接受的下肢力线改变
胫距关节面的对合不良，很容易引起骨性关节炎。
三手术治疗策略
Pilon骨折的治疗目的：软组织保护、恢复下肢力线、解剖复位关节面。
1.手术时机
(1)急诊处理：脱位→复位固定；开放性骨折；合并血管损伤；骨筋膜室综合征。
(2)一期：(恢复肢体长度和力线)跟骨牵引；外固定；腓骨骨折复位内固定、胫骨后踝骨折有限切开复位内固定；预防血栓。
(3)二期：约10—14天后，胫骨骨折切开复位内固定。
(4)二期手术的软组织条件为：手术部位的淤血吸收，骨折水疱处出现表皮再生，开放性骨折的伤口愈合且没有感染，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩。
2.手术入路
(1)最大限度显露骨折线
(2)最少的手术入路解决所有骨折
(3)避开软组织条件差的区域
(4)受伤的机制
(5)钢板放置位置
骨折为内翻畸形，选用内侧支撑钢板，使用前内侧入路；
骨折为外翻畸形，选用外侧支撑钢板，使用前外侧入路；
两切口距离至少5～7cm。
3.固定物选择
(1)外架指征：软组织情况不良；骨折粉碎、骨缺损；多发伤；存在手术禁忌。
大部分作为分期治疗的首期治疗。外架固定针一定要超出内固定钢板的位置(钢板不能跨外架固定针固定，增加感染机率)。
(2)内固定应用原则
(3)内固定物选择
骨折固定稳定性
接骨板种类
DCP动力加压钢板；
LC—DCP有限接触动力加压钢板；
角钢板；
LCP锁定加压钢板；
拉力螺钉。
(4)内固定的选择
锁定钢板：用于严重粉碎的干骺端、骨质疏松
解剖钢板：既适用于B型骨折也适用于C型骨折
中和钢板：主要适用于B型骨折
B型骨折只需要1块钢板；
C型骨折有明显的干骺端粉碎，通常需要同时应用前外侧和内侧胫骨远端钢板，由于内侧皮肤较薄，单独使用前外侧锁定钢板可以不再加用内侧钢板。
由于局部软组织条件不允许而不能使用支撑钢板的，可以使用锁定钢板进行固定，可以不直接放在需要支撑的骨折处，而是放在对侧，依靠锁定钉来提供稳定。
B1、2型骨折可采用支撑钢板固定，B3型采用锁定支撑钢板为好
C1、2型骨折采用锁定钢板或普通双钢板固定
C3型骨折采用锁定钢板、普通双钢板或外固定架结合有限固定
应用普通钢板固定C3型要注意良好的钢板塑形
4.手术顺序
(1)腓骨骨折
一期处理；
恢复腓骨长度和旋转能提供外侧稳定。
(2)胫骨关节面
骨折块较大→拉力螺钉、粉碎性→克氏针+接骨板；
“由后向前，由外向内”的顺序；
解剖复位。
(3)胫骨干骺端
二期处理；
力线、长度、旋转。
5.钢板放置原则
关节面粉碎程度以及干骺端、骨干骨折类型
(1)常规利用钢板的支撑作用，放置在胫骨干骺端的压力侧；
(2)根据关节面的骨折块决定钢板放置位置；
(3)除主力钢板外，尽量减少内置物(减少软组织问题)；
(4)软组织条件不允许→外固定架OR锁定钢板(桥接作用)可置入任何位置；
(5)胫骨大部分钢板放置在前外侧，腓骨大部分放置在后侧或后外侧。
钢板位置
关节面复位
复位胫骨远端关节面时，需要辨认3个主要的骨折块：Volkmann骨块、Chaput骨块和内踝骨块。
关节面复位要由后向前、由外向内的顺序进行，后方的Volkmann骨块是复位的关键。
Pilon骨折综合法分型
胫骨骨折主要接骨板放置在压力侧；骨缺损明显，增加辅助钢板。
内翻型
前内侧入路；
接骨板置于胫骨远端内侧。
外翻型
前外侧入路；
接骨板置于胫骨胫骨远端前外侧。
跖屈型
后内/后外侧入路；
主要接骨板置于胫骨远端后侧。
背伸型
前外侧入路；
主要接骨板置于胫骨远端前侧或前外侧。
中立型
联合入路；
内固定+外架。
开放性中立型：清创有限内固定+外架。
四手术并发症
皮肤坏死、固定失败、骨不连(植骨)、关节面复位不良(术后CT)。
五总结
1.软组织、力线、关节面
2.分期治疗
3.术前CT评估关节面粉碎程度
4.预防血栓
5.手术入路的选择
6.板放在压力侧
来源：山东足踝
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