5月份第七期小灶重回创伤主题，主讲。跟以往不同的是，本月大厨郭琰医师邀请了另外两位大厨分别为小灶掌勺，风格各异、各有侧重，绝对满足！
下面为大家带来各位“大厨”和一位资深“品菜师”带来的餐后盘点。
点击阅读原文查看上期小灶内容特邀品菜师施忠民上海六院骨科主任医师为什么要做跟骨微创手术？诚如有些医生所言，扩大切口多好啊，直视下复位简单又爽气。但临床发现做的越多，就越能体会关节内骨折的复杂和神秘，有些跟骨骨折关节面复位的不怎么样，但大致的外形恢复的不错，即所谓的力线很好，病人的预后很好；反之，有些病例好像关节面复位很好，Bohler和Gissane角恢复也不错，但患者距下关节很僵硬，预后就很差。更不用说如果软组织有并发症的，切口感染、皮瓣坏死、乃至慢性骨髓炎的，那可真的是灾难了。
因此如何减少软组织并发症、改善距下关节功能是临床的一大挑战。我想近年来随着微创技术在创伤骨科和足踝外科中的推广应用，这为跟骨关节内骨折的治疗提供了新的思路，但还是需要一定的技术及掌握相关适应症。
首先你得熟练掌握跟骨骨折切开复位内固定的技术，需要很熟悉跟骨的解剖特征，否则如何能行闭合复位？其次跟骨微创还是有一定的手术适应症，就如三位大厨所提的简单类型的跟骨关节内骨折患者，如SandersⅡ型或简单的SandersⅢ型；或者软组织损伤严重的跟骨骨折，开放性骨折或骨块压迫皮肤可能造成皮瓣坏死的急诊患者；以及多发伤及复合伤的患者，采用微创技术可尽快完成手术，以达到创伤控制的目的：和某些严重而难以控制的糖尿病、重度吸烟者、免疫缺陷者等存在切开复位禁忌证的患者。
大厨郭琰北医三院骨科主治医师跟骨骨折手术治疗的发展过程是一个典型的螺旋上升的过程，最早出现的牵引和撬拨复位方法能使部分简单骨折获得不错的治疗结果，但受限于固定方法的落后，复位的骨折会再次移位，故而这种手术方式只适用于一部分患者。
随着骨折治疗进入切开复位内固定的阶段，跟骨骨折的治疗方法也逐渐转变为切开对关节面进行解剖复位，同时内固定器械有了质的飞越，特别是锁定接骨板的应用，使得手术医师们不用再担心复位丢失的问题，看起来切开复位内固定的手术方式可以适用于所有患者。然而这种手术方式也逐渐显现出自身的不足之处，为了显露并解剖复位关节面，对软组织的广泛剥离使得切口并发症成为了让人头痛的难题。
尽管不断改进切口的位置、剥离的方法和内固定的设计，始终无法彻底解决这个难题。接下来，手术技术又进步了，对于一些复杂骨折或软组织条件不好的情况，闭合复位经皮微创内固定的方法逐渐被大家接受，把这种方法应用于跟骨骨折也就是大势所趋。传统的牵引撬拨的方法已是驾轻就熟，有限切开复位关节面的新方法也被引入，关节镜下观察复位情况的手段，使得复位的效果更有保障，经皮放置内固定器械把软组织并发症的风险尽可能的降低，最后设计良好的内固定器械稳定的保持了复位的效果。
到此，跟骨骨折的手术方法完成了一个螺旋上升的过程，从闭合复位到切开复位再回到闭合复位，看似简单的轮回，因为固定方式和理念的进步，实际上已有了质的飞越。
嘉宾大厨薛剑锋上海六院骨科主治医师治疗跟骨骨折时，不管采用何种方法，应遵循以下几条原则：力求恢复跟骨的高度、宽度、力线及后关节面的平整性，否则可能导致后足内翻畸形、跟腓撞击、距下关节创伤性关节炎，甚至影响踝关节的功能，另外应注意避免软组织并发症对于治疗的成功至关重要。
跗骨窦入路与骨折微创治疗的原则一致，直视下解剖复位关节内骨折，关节外骨折微创功能复位，可有效降低软组织并发症，保留距下关节的功能。但必须注意跗骨窦切口有一定的学习曲线，术中一旦复位失败无法改行传统手术。另外须注意伤后超过十天的跟骨骨折微创手术复位存在难度。在临床实践中应根据骨折类型及术者经验取舍。
嘉宾大厨钟健炜新加坡AO创伤主席跟骨骨折手术治疗的争议性很大。太多的文献都主张保守治疗。但是我们在临床的时候也看到太多保守治疗的问题。这类文章都是採用开放性的手术,自然并发症也相对的多,术后成绩大受影响。因此我觉得微创手术非常重要。但是微创不代表随便做。手术治疗的目的和标准还是要维持。关节面必须解剖复位。跟骨长高内外翻都要照顾到。Bohlerangle和Gissaneangle要恢复。
各种不同的微创术我们都必须掌握。并不是一种手术可以处理一切的跟骨骨折。比如我所讲的经皮关节镜方法，只适合于SandersII型(个人意见)。我深信微创手术,肯定会解决跟骨骨折的手术问题。但是我也要强调一下，进行微创手术应避免手术指征不当造成的并发症，留下手术治疗不力的坏名声。
编者按:唯有热爱第七期小灶完结了，小编感触颇深，所以想要把自己的一点想法分享给大家。本次的小灶原计划是常规的推送，但是郭琰医师本着认真负责的态度，临时请了上海六院的施忠民主任、薛剑锋老师前来支持，之后又有来自新加坡的钟健炜老师前来助力。经过加班加点赶工与反复修改调整，本期的小灶得以完美落幕，广受好评。
这是一种态度。
世人期冀的余生和未来，大抵的情况都只是梦想。但我觉得既然选择了现在的路就不应该一路带着怨气，人生可能本来就没有意义，但走下去就是一种意义。当前的医生从业环境可能屡有一些不愿见到的情况发生，但没有承担就没有力量，我相信医生这项光明的职业总有一天不会再有黑暗，也希望各位医师可以不忘初心，因为我们握着的是病人患者的生命与希望。
世上所有的坚持，都是因为热爱。你这一生做过的最大的努力是什么？
（有什么想对分会或小编说的话，可以随时给我们留言，中国医师协会骨科医师分会将一如既往的陪广大医师共同前行。）
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