翻译/总结：方杰校对：席绍松
摘要
目的：在美国，每年有超过万人因创伤性脑损伤(TBI)而去急诊科就诊，30万人住院，5万人死亡。TBI会引发一系列复杂的事件，可能导致严重的继发性脑损伤。为了预防这种继发性损伤，人们对直接测量颅脑损伤后的脑氧供需有极大的兴趣。现在有几种侵入性的、基于导管的设备可以直接监测脑组织中的氧分压(PbtO2)，但在重型颅脑损伤的临床应用方面的重要性仍有待确定。
最新进展：目前有三个正在进行的多中心随机对照试验研究PbtO2监测在重型颅脑损伤中的应用：Boost-3、Oxy-TC和Bonanza。这三项研究都有相似的纳入/排除标准、治疗方案和结果衡量标准。尽管现有证据不一，但PbtO2的使用已经成为新的TBI指南的一部分，例如最近的西雅图国际脑损伤共识会议(SeattleInternationalBrainDamageConsensusConference)。然而，对来自多模态监测的数据的分析表明，PbtO2可能只是引起严重脑外伤的其中一部分。
总结：虽然目前关于PbtO2使用的证据仍不一致，但三项正在进行的临床试验有望最终回答PbtO2监测在严重脑外伤中起什么作用的问题。
正文：续昨日推送
OXY-TC
Oxy-TC研究是一项多中心、随机对照的优势试验，目前在法国的22家医院招募，旨在评估PbtO2监测和治疗对死亡率和通过Gose测量对神经学结果的影响。Oxy-TC的目标是将名患者随机分为两组：单独监测ICP或同时监测ICP和PbtO2(见图3)。ICP组根据国际指南进行管理，以维持ICP≤20mmHg。ICP+PbtO2组维持同时ICP≤20mmHg和PbtO2≥20mmHg。治疗医生从预设的选项列表中再次进行治疗选择。与Boost-3不同的是，这项研究不会因为PbtO2监测的存在或不存在而变得盲目。纳入标准与Boost-3相似，纳入年龄18-75岁、入院时GCS9的非穿透性颅脑损伤患者，需要至少48小时的ICP监测。Oxy-TC进一步规定，除非一般情况稳定，患者必须进行机械通气，但不包括明显四肢瘫痪的患者。其他排除标准与Boost-3相似：GCS为3分，双眼瞳孔固定和扩大，入选前需要去骨瓣减压，持续性血流动力学或呼吸不稳定，体温过低，即将死亡，或初始心脏骤停。根据Gose的评估，主要结果也是6个月时的功能状态。次要结果评估包括生活质量评估、死亡率、治疗强度和前5天的危重事件发生率。分析将根据指向性治疗原则进行，结果预计将于年公布。
图3OXT-TC研究设计。Oxy-TC试验的研究设计和流程。与Boost-3和Bonanaza试验不同，Oxy-TC采用非盲法，对照组患者没有放置PbtO2监测仪。除了这一主要差异之外，所有三个正在进行的临床试验都有相似的纳入/排除标准、治疗方案和结果衡量标准(即6个月的GOSE)，从而允许相对容易的荟萃分析和数据验证。
BONANZA
第三个也是最后一个正在进行的临床试验旨在验证PbtO2监测的潜在临床益处，这是澳大利亚的Bonanza试验。澳大利亚和新西兰重症监护协会临床试验小组在全球15-18个地点进行了这项研究，不幸的是，由于新冠肺炎大流行，注册工作被推迟了。Bonanza是一项双干预、单盲、随机对照的多中心试验，目标是纳入名患者。研究方案与Boost-3类似：所有登记的患者都将放置PbtO2监测探头，但研究参与者将被随机分成单独ICP组或ICP+PbtO2组，对照组的医生对PbtO2数据单盲。该方案再次允许治疗医生从旨在增加PbtO2和/或降低ICP的分层、基于算法的干预措施中进行选择。干预措施以脑创伤基金会指南为基础，以ANZICS的具体做法和最近的西雅图国际脑损伤共识会议(SIBICC)稍作修改。纳入标准与其他两项试验相似：符合条件的患者年龄≥17岁，非穿透性脑外伤，GCS9需要进行ICP监测。患者无指令性动作，必须要有瞳孔反射且无顽固性低血压和/或缺氧。Bonanza进一步排除了凝血障碍的患者，因为这可能是颅内导管放置的禁忌症。主要结果是6个月时的Gose，类似于Boost-3和Oxy-TC。值得再次注意的是，所有三项正在进行的临床试验-Boost-3、Oxy-TC和Bonanza-都有相似的纳入/排除标准、治疗方案和结果衡量标准(6个月时的Gose)，通过荟萃分析和数据验证，有望在不久的将来为侵入性PbtO2监测仪的作用提供明确的答案。
其他进展
随着新出现的证据支持PbtO2监测在临床上的应用，去年出现了多篇综述和几个指南，描述了在脑外伤患者中使用PbtO2监测的情况。前面提到的SIBICC指南使用基于Delphi方法的共识起草了一份TBI治疗方案，该方案基于42名国际多学科神经创伤专家的正式共识，专门在使用颅内压监测仪的指导下治疗重型TBI患者。他们还根据III级证据和专家意见制定了利用ICP和PbtO2监测对这些患者进行管理的指南。这些治疗方案是分级的，与上述正在进行的临床试验中的算法相似。在过去的一年里，其他研究小组也发布了类似的共识文件，支持PbtO2监测作为一种安全可靠的技术，用于持续评估神经危重患者的脑氧合情况。重症脑外伤儿童的儿科治疗指南从去年开始也包括使用PbtO2，并有III级证据用于适当的患者。其他研究小组最近也发表了PbtO2监测在其他神经疾病状态(如蛛网膜下腔出血)中使用的指南。
PbtO2监测的另一个最新焦点是在重型颅脑损伤患者中找到PbtO2的理想范围。在一项研究中，对不同PbtO2阈值的详细分析发现，19mmHg最能区分患者的结局，特别是在亚急性期(第3-5天)。此外，他们发现，与临床结果相关的不是PbtO2的绝对值，而是低于这一临界阈值的时间比例。虽然今年早些时候发表的另一项单中心回顾性分析发现，患者可能受益于较高的PbtO2阈值，但这项研究只包括15名患者，很可能是因为较低的PbtO2值与更严重的损伤相关，而不是次优治疗，因为患者被回顾性归类为平均PbtO2较高(28mmHg)和平均PbtO2较低(28mmHg)。
尽管人们对PbtO2监测充满兴趣，但已经出现的数据表明，在严重的TBI中，这个单一的值可能不能描绘出完整的图景。最近使用脑微透析的研究表明，脑代谢功能障碍可能与创伤后PbtO2和脑缺氧无关。虽然一项对名重型颅脑损伤患者的回顾性研究发现，微透析与较高的系统平均动脉血氧分压和改善的脑代谢指标有关，但他们也未能证明临床结局的差异。今年早些时候发表的另一项针对20名患者的小型研究显示，尽管PbtO2正常，但仍有持续的大脑代谢功能障碍，乳酸丙酮酸比率升高。另一项研究观察了ICP、MAP和PbtO2的慢波波动之间的关系，并证明PbtO2对ICP和MAP慢波波动没有反应，因此在推导脑血管反应性指数方面没有用处，一些人认为脑血管反应性指数是TBI预后的最佳预测因子。该小组进一步指出，大多数反应性受损的发作似乎发生在PbtO2水平正常的情况下，这一观察结果支持了PbtO2可能只是TBI继发性损伤的一部分的概念。最后，最近创建了一种机器学习算法，可以在低PbtO2发生之前预测它们的发生；如果PbtO2监测变得更加普遍，很可能会进一步将机器学习应用到从这些监测收集的数据中学到大量的东西。
结论/未来方向
创伤性脑损伤仍然是一个重要的临床问题，也是年轻人死亡的主要原因。脑缺氧是颅脑损伤后的常见现象，PbtO2监测在预防颅脑损伤后继发性损伤中的应用引起了人们的极大兴趣。虽然目前使用这些监测仪的证据有限，但三项正在进行的临床试验涵盖了80多个临床中心和预计名患者，试图明确回答PbtO2在治疗严重脑外伤中应该扮演什么角色的问题。与此同时，在过去的一年里，已经发表了多项综述和指南，详细介绍了PbtO2监测在临床实践中的使用情况。
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