——颅脑损伤术后早期深低温保存自体颅骨修补颅骨缺损对患者神经功能及并发症的影响——
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摘要
分析颅脑损伤开颅去骨瓣减压术后接受深低温保存自体颅骨修补时机对患者神经功能恢复及并发症的影响。
前瞻性对照研究年3月—年3医院因颅脑损伤接受开颅手术去骨瓣减压并-℃深低温保存自体颅骨骨瓣患者例,男性例,女性79例;年龄18~60岁,平均44.4岁。依据开颅手术后颅骨修补时间间隔分为早期组(67例)和晚期组(例)。早期组男性45例,女性22例;年龄18~59岁,平均43.3岁。晚期组男性92例,女性57例;年龄19~60岁,平均45.0岁。早期组为去骨瓣术后12周内接受深低温保存自体颅骨修补术;晚期组为去骨瓣术12周后接受深低温保存自体颅骨修补术。比较两组患者颅骨修补术后12个月颅骨修补感染、骨瓣吸收等相关并发症及神经功能恢复的差异。
早期组和晚期组患者共发生感染8例,感染率为3.7%。手术区域及颅内感染发生分别为早期组2例、晚期组6例,两组比较差异无统计学意义(P=0.)。晚期组术后皮下积液发生例数多于早期组,但差异无统计意义(17例vs.3例,P=0.);早期组骨瓣不愈合/吸收发生例数少于晚期组(7例vs.41例,P=0.)。术后12个月早期组Barthel指数(BI)高于晚期组[(79.85±7.43)分vs.(70.18±8.16)分,t=2.,P=0.]。术后12个月早期组GOS评分高于晚期组[(3.98±0.94)分vs.(3.22±0．87)分,t=1.,P=0.]。
早期深低温保存自体颅骨修补术可以改善颅脑损伤开颅去骨瓣术后患者神经功能恢复,降低颅骨修补并发症的发生率。
去骨瓣减压术是神经外科常用的手术术式。主要用于恶性高颅压,如严重颅脑损伤、大面积脑梗死、严重的动脉瘤性蛛网膜下腔出血等神经外科危重患者。随着原发疾病病情的改善,颅骨缺损对患者生理与心理的影响逐渐显露,影响患者临床神经功能的恢复。颅骨修补成形术对改善颅骨缺损患者脑组织血液循环,促进神经功能恢复,提高患者长期生存质量具有重要意义[1-3]。颅脑损伤去骨瓣减压术与颅骨修补成形术的合适时间间隔一直是广大神经外科医师关心和研究的重要课题。深低温保存自体颅骨骨瓣是目前认为最佳的修补材料[4]。笔者对比年3月—年3医院开颅去骨瓣减压术后不同时机接受深低温保存自体骨瓣颅骨缺损修补成形术的例患者临床神经功能预后和相关并发症的发生率,以期为同道提供借鉴。
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临床资料
1一般资料
纳入标准:(1)年龄18~60岁;(2)颅脑损伤前体健;(3)闭合性颅脑损伤;(4)手术取出骨瓣无污染,接受深低温保存;(5)去骨瓣手术后无感染。排除标准:(1)年龄18岁或60岁;(2)合并其他神经系统疾病;(3)颅骨骨瓣存在污染可能;(4)患者或监护人拒绝参加研究。
本组例患者,依据开颅手术后颅骨修补时间间隔分为早期组和晚期组。早期组为去骨瓣术后12周内接受深低温保存自体颅骨修补术;晚期组为去骨瓣术12周后接受深低温保存自体颅骨修补术。11例患者发生影响神经运动功能的其他疾病(已排除颅骨修补手术引起)、5例中途失联、3例因其他原因死亡(道路交通伤1例,心肌梗死1例,肺栓塞1例)。完成12个月门诊(部分出行困难者登门随访)随访患者例,早期组67例,男性45例,女性22例;年龄18~59岁,平均43.3岁。晚期组例,男性92例,女性57例;年龄19~60岁,平均45．0岁。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P0.05)。本研究医院伦理委员会批准(020240011),并征得患者或其监护人知情同意。
2治疗方法
去骨瓣减压手术根据患者颅脑损伤情况决定。骨瓣离体后去除表面黏附的结缔组织,生理盐水冲洗干净。将骨瓣放入保存袋中,加入适量(能浸泡过骨瓣)的低温保护剂(医院低温医学科配制)———含10%二甲基亚砜(DMSO)的M细胞培养液。-4℃冰箱内冷平衡20min,然后放入-20℃冷冻箱二步法降温冷冻,冷冻结束后放入-℃的液态氮深低温保存[4]。
颅骨修补成形术开始前60min将深低温保存自体骨瓣自液氮中取出,浸于37℃的2．5%碘伏溶液中水溶复温30min并消*,回植前30min使用生理盐水反复冲洗、浸泡,将低温保护剂及碘伏完全冲洗干净。将骨瓣原位回植缺损部位,对位满意后固定[5]。
3观察指标
患者接受深低温保存自体颅骨修补术后连续随访12个月。术后出院3、6、12个月行颅脑CT检查。记录患者接受深低温保存自体颅骨修补术后相关并发症发生情况。术前1d和术后12个月应用Barthel指数(BI)评估患者日常生活活动能力。应用GOS评分评估患者临床预后结局。
4统计学分析
应用SPSS17．0统计软件进行分析。计量资料以x■±s表示,组间比较采用配对t检验。计数资料采用卡方检验。P0．05为差异有统计学意义。
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结果
两组患者共发生感染8例,感染率为3．7%。深低温保存自体颅骨修补术后相关并发症比较见表1。术前1d晚期组BI指数高于早期组,差异无统计学意义(t=1．,P0．05)。术后12个月,早期组BI指数高于晚期组,差异有统计学意义(t=2．,P0．01),GOS评分也高于晚期组,差异有统计学意义(t=1．,P0．05)。见表2。
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讨论
去骨瓣减压术是神经外科急诊手术常用的手术方式,可以短时间有效降低恶性高颅压导致的致命性损害,为挽救患者提供宝贵的机会。重型颅脑损伤后,创伤性脑出血、脑组织挫裂伤等导致颅内压急剧升高,急诊开颅去骨瓣减压往往能挽救患者生命,改善临床预后。随着原发脑损伤病情的恢复,去骨瓣减压术后颅骨缺损所致的各种不良反应逐渐呈现。局部颅骨缺损导致颅腔内环境改变引起大脑局部血液循环紊乱,大气压力直接通过缺损区域对脑组织产生影响,从而形成一系列如癫、头晕、头痛等神经功能紊乱的并发症[6-7],适时给予患者颅骨缺损修补是解决以上问题最好的办法。近年各临床中心关于颅骨修补材料的研究证实深低温保存自体颅骨原位回植是解决患者颅骨缺损的最佳选择。关于重度颅脑损伤患者去骨瓣减压术后何时接受颅骨缺损修补术,目前业内并没有达成统一共识,尤其是对于深低温保存自体颅骨原位回植的时间更是缺乏相关临床实践数据支持。
本研究中,笔者比较去骨瓣后12周内和12周后深低温保存自体颅骨原位回植修补颅骨缺损对并发症发生率的差异,两组患者接受深低温保存颅骨修补术后感染发生率为3．7%,与笔者中心择期手术感染发生率一致。深低温自体颅骨修补时机对手术感染的影响无显著差异,无论早期或晚期修补,骨瓣活性状态下严格无菌化处理是避免感染的重要手段。12周以上接受颅骨修补患者更易发生骨瓣不愈合或吸收以及皮下积液等并发症,这些并发症的发生与自体颅骨长期深低温保存可能存在关联,需要进行基础实验证实。深低温保存自体颅骨早期原位回植可以减少颅骨修补相关并发症发生。
颅脑损伤后3个月内是神经功能恢复的*金期[8]。早期行颅骨修补术可以一定程度隔绝大气压对颅内压造成的影响,可增加局部脑组织20%左右的血流量,显著提高脑脊液的循环速度,最大程度恢复颅腔内的正常容积;对骨窗边缘和硬脑膜皮瓣的粘连实施解除,缓解对脑表面血管的压迫、扭曲和牵拉,促进神经功能的恢复[9]。笔者采用BI指数和GOS评分来评价患者接受颅骨修补术后的日常生活能力及临床预后,结果中,颅骨修补术前1d晚期组患者BI指数高于早期组,颅骨修补术后12个月早期组BI指数和GOS评分均高于晚期组。王坤等[10]比较3个月内与3个月后行颅骨修补后1年的神经功能差异,认为早期修复重型颅脑损伤标准大骨颅骨缺损可以显著改善患者认知功能,减少远期并发症,提高患者生存质量。早期进行颅骨修补术可以降低因颅骨缺损导致的颅内压波动,稳定颅内压,恢复正常颅内环境,改善脑脊液循环,促进脑血流微循环,改善脑细胞代谢。早期颅骨修补可以重建颅骨外观,患者恢复治疗信心,消除不良情绪对神经功能的影响,最终促进患者脑神经生理功能的恢复,提高患者认知功能[11]。
综上,笔者认为深低温保存自体颅骨骨瓣原位回植重型颅脑损伤颅骨缺损宜早期进行,有利于患者神经功能恢复,改善临床预后。
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参考文献
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