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病例简介
患者,男43岁。高处坠落致伤左踝。医院就诊。诊断为开放性Pilon骨折（GustiloI）。X线片示骨折严重粉碎，移位明显。
▲伤后X线片：骨折粉碎严重
经清创，闭合复位,外固定架固定。伤后9天转来本院。
▲外架固定后：长度及力线基本恢复，关节面仍有外翻
入院查体:外侧皮肤裂伤长约1cm,周边皮肤挫伤面积约cmx3cm,均已结痂。外固定架针道无渗岀。
伤后13天在本院行外固定架拆除，切开复位,钢板螺钉内固定术。术后片,复查至5个月,骨折愈合,患者开始去拐负重行走。
▲术后X线片：长度力线恢复好,踝穴宽度恢复，关节面基本平坦，外侧骨缺损
术前计划
先固定腓骨。腓骨虽然是多段骨折，但对位关系相对比较容易判断，恢复腓骨的长度有利于对胫骨长度的判断。
▲伤后CT：示后踝有一较完整大骨块;腓骨远端多段骨折，但对位关系仍依稀可辨
胫骨先固定后踝。后踝骨块相对较大、较完整，便于复位、固定。
胫骨远端的后、内、前侧都需要固定。
手术技巧
切口选择：内、外侧皮肤各做一个切口。外侧切口稍偏后侧，便于后踝的显露。软组织窗口向后显露后踝，向前可以显露前踝外侧;内侧切口稍偏前，以便远离外侧切口，保证皮肤血运，以及方便显露前踝。
腓骨的固定：腓骨是长度的标准,患者受伤已经周,适当充分的显露才能找到对应的解剖关系。
后踝的固定：后踝骨块较大、较完整，便于找到解剖关系及固定，近端有碎块，在保护软组织附着前提下显露复位，克氏针临时固定。钢板远端使用较短的螺钉临时固定，避免长螺钉影响前踝复位。
内侧及前方的固定：内侧放置钢板固定可以有效对抗内翻应力，但并不能有效固定粉碎的内踝，仍要使用螺钉及克氏针单独固定内踝；前踝粉碎严重,绝不能剥离软组织。使用钢板在骨膜外压住碎块复位固定。前踝外侧下胫腓前韧带附着处有一个主要骨块,从外侧切口向前方可以充分显露，复位后使用一枚螺钉固定。
更换螺钉：将后踝钢板更换适合长度的螺钉。去除临时固定的克氏针。
其他情况：外侧皮质缺损，可能需要二期植骨。
▲术后X线片：长度力线恢复好,踝穴宽度恢复，关节面基本平坦，外侧骨缺损
术后治疗及并发症
伤口及外固定架针道愈合好，术后3周顺利拆线。
术后一个月踝关节背屈过中立位。
X线片显示内置物牢靠，骨折没有再移位。
▲术后1个月X线片：内置物可靠，但无明显骨痂
术后3个月踝关节背曲达15°,X线片显示内置物牢靠，骨折端有少量骨痂。
▲术后3个月：内置物可靠,有少量骨痂。患者拄双拐部分负重
嘱患者拄双拐部分负重行走。
术后5个月X线片显示内置物无明显松动,骨折线模糊。
▲术后5个月：内固定无明显松动,骨折线模糊。患者去拐行走
嘱患者去拐负重行走。外侧壁骨缺损可以不用植骨。
讨论与思考
骨折累及多柱时,要注意固定的顺序。通常先固定复位标志明确的。
力线和关节面的复位同样重要。
注意软组织的保护。
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