沈喆安
急重症世界出品
损伤控制复苏：严重出血患者的实用方法及其对创伤外科的影响在创伤患者中观察到的凝血障碍被认为是一种与复苏相关的现象。几十年来，替代失血和被消耗的凝血因子一直是失血性休克复苏的主要手段。20年前，损伤控制外科理念(DCS)被用来挑战创伤的凝血障碍。它包括三个步骤：损伤控制性手术，在重症监护病房(ICU)的复苏，以及有计划的再次手术。DCS的复苏策略是通过前两步快速逆转酸中*和预防低体温。然而，在DCS中，凝血障碍的直接治疗并不被重视。最近，随着对创伤患者凝血障碍病理生理学认识的加深，人们产生了一种合乎逻辑的观点，即我们应该在重大创伤复苏过程中直接处理这种凝血障碍。损伤控制复苏(DCR)是抢救危急情况下创伤患者的措施，包括平衡复苏、止血复苏、预防酸中*、低体温和低钙血症。在平衡复苏中，补液受到限制，在确定的止血措施开始之前，允许低血压。建议在复苏早期使用由新鲜冰冻血浆、压缩红细胞和血小板组成的血液产品，其比例与全血相似。DCR策略是目前治疗创伤所致凝血障碍最有效的措施，它可以改变创伤患者的治疗策略。DCS现在被并入为DCR的一个部分。DCR作为一种有组织的干预措施，在急诊室进行快速初步评估后应立即开始，并结合DCS通过手术室进入ICU。通过从零开始利用DCS带来的效果，DCR允许创伤外科医生纠正创伤性凝血障碍。大出血患者凝血障碍逆转的效果可能会改变DCS的手术策略。
关键词：损伤控制复苏、急性创伤性凝血障碍、大量输血方案、损伤控制手术、平衡复苏背景创伤后大出血仍然是创伤患者死亡的主要原因。据报道，40%的创伤死亡是由不可控制的出血造成的。控制出血的主要措施包括物理止血方法，如手术或介入放射学。凝血障碍被认为是一种复苏诱导的现象，补充失血和被消耗的凝血因子是失血性休克复苏的关键。最近，随着对创伤患者凝血障碍病理生理学认识的加深，出现了在重大创伤复苏过程中应直接治疗凝血障碍的观点。损伤控制复苏(DCR)是危急时刻出现的创伤患者的一种战略性治疗方法。本文就创伤患者凝血障碍的病理生理、DCR的理论和实践、损伤控制外科(DCS)与DCR结合等方面进行了综述。创伤中的凝血障碍复苏相关性凝血障碍传统上，创伤患者的凝血障碍被认为是“复苏相关性凝血障碍”，它是由凝血因子的消耗、大量输液后凝血因子的稀释、体温过低和酸中*引起的。观察到凝血障碍的发生率随着补液量的增加而增加。大量液体和血液制品的使用，身体的暴露，以及为复苏而进行的外科干预都会导致体温过低。酒精和药物是创伤事故的原因之一，这也增加了创伤患者的热量损失。大约60%需要紧急手术干预的创伤患者出现体温过低。它可能导致血小板功能障碍和酶活性降低以及创伤患者出血和死亡风险增加。失血性休克引起的组织灌注不足会导致无氧代谢和随后乳酸的产生，从而导致代谢性酸中*。晶体溶液中的高氯含量，如0.9%的生理盐水，会加剧代谢性酸中*。大多数凝血因子的活性取决于血液的pH值。例如，当血液pH值从7.4降至7.0时，因子VIIa和Xa/Va的活性分别下降90%和70%。恶性循环年，Kashuk等人在对例腹部大血管损伤患者的临床回顾中强调了凝血障碍的重要性。他们报告说，大多数死亡是由出血引起的，在实现出血血管控制后，51%的患者被发现有明显的凝血障碍。“致死三联征”一词被用来描述在这些患者身上观察到的生理紊乱，指的是失血性创伤患者急性凝血紊乱、低体温和酸中*的恶化状态的三联征。致死三联征会形成恶化态势，进一步出血会使三联征恶化。除非这个循环能够被打破，否则患者的死亡是不可避免的。从这个角度来看，这种恶性循环被称为“创伤的恶性循环”或“血液恶性循环”，它需要医生像指南强调的初始复苏和手术干预一样多的