文末附围手术期镇痛的安全性考虑因素
上面这张图来自年数百名英国小动物兽医在围手术期镇痛的一项研究。这些兽医按照1-10的等级给一些常见手术评定疼痛等级，1代表无疼痛，10代表所能想象最大程度的疼痛。
纵轴代表这些兽医给出疼痛评分的平均值，横轴是一些常见手术，我们可以看出猫手术疼痛程度要比狗高一点，最疼痛的手术是猫和狗的骨科手术，今天我们就一个病例来学习下股骨骨折手术的围手术期疼痛管理。
病例：股骨骨折手术
患病动物
Tiger，猫，短毛家猫(DSH)，雄性绝育，1.5岁，3.2kg
诊断
车祸后斜形、非开放性股骨骨折，爪子擦伤
事故后24小时体格检查
HF/min，股骨区触诊时中度疼痛，爪子擦伤，无其他异常发现
实验室结果在正常范围内
初始治疗
最初有休克症状，当前经静脉输液稳定了血液循环；使用阿片类药物(布托啡诺0.4mg/kgSC/IM，每6小时一次)治疗疼痛，然后使用NSAID(例如美达佳?0.3mg/kgBWSC一次)；用绷带稳定骨折；除4个爪子的擦伤(杀菌处理)外没有开放性伤口
注：出现急性休克症状的患病动物不应使用或应慎用NSAID，以预防低血压型肾脏副作用。在循环稳定后，可以给予NSAID。布托啡诺可能对躯体疼痛的作用有限且持续时间短，因此，应多次进行疼痛评估。在镇痛效果不足的情况下，必须根据可用性和患病动物特征进一步加用镇痛药。
手术：骨内固定术(股骨骨折修复)
整个麻醉期间给予静脉输液治疗和心血管监测
术前用药
维持剂量(因既往使用过)的NSAID(例如美达佳0.05mg/kgBWPO)以及阿片类药物(例如布托啡诺0.2-0.4mg/kgIM)和a2-肾上腺素能受体激动剂(例如右美托咪定0.01-0.02mg/kgIM)
注：布托啡诺和右美托咪定联合用药可提供持续约60分钟的镇痛作用并能够降低丙泊酚麻醉诱导的剂量要求。两种药物可以在一个注射器中给药。
麻醉
1、诱导：通过丙泊酚IV起效，切口或特定神经阻滞建议使用局部麻醉。
2、维持：用异氟烷进行吸入性麻醉
医院术后镇痛
阿片类药物(例如布托啡诺0.4mg/kgSC/IM或0.1mg/kgIV)
注：布托啡诺对躯体疼痛的疗效有限。因此，局部麻醉可以在较大程度上支持术中和术后镇痛。在镇痛效果不足的情况下，根据可用性进一步加用镇痛药(例如连续使用低剂量的右美托咪定)
24小时后，以维持剂量重复给予NSAID(例如美达佳0.05mg/kgBWPO)
仔细提供衬垫和定位，以减少术后应激性和疼痛
家中术后镇痛：
口服维持剂量的NSAID直至疼痛完全消退(大约在7-10天内)
注：在中国，已取得上市许可用于猫长期治疗的NSAID产品尚有限，因此可以应用详细的产品知识和全球指南的建议，以提供足够的术后镇痛。
伴有中度至重度疼痛的手术(示例)：
矫形外科
眼部、耳朵、嘴或其他头部手术
脊柱外科手术
围手术期镇痛的安全性考虑因素
1、对于大多数手术，应使用静脉导管在麻醉期间补液，使用镇痛药并有机会应用紧急药物。
2、推荐剂量下的阿片类药物，在健康动物中非常安全，但可能会导致某些动物出现呕吐和恶心。呼吸抑制作用小，但在抑郁的动物中可能较高(例如头部创伤)。
3、NSAID在围手术期中广泛使用并且具有良好的安全性特征。应该谨慎用于下列情况：
※由肾脏副作用风险导致的低血容量/脱水或低血压(例如休克)à血液循环和血压在麻醉和NSAID给药之前应尽可能稳定(可能为阿片类药物)，推荐手术期间给予静脉输液支持；
※患有合并疾病(例如慢性肾病、重度心脏衰竭和肝损害)的患病动物，，可能更容易出现副作用。因此，高龄患病动物尤其应进行临床检查，并尽可能在麻醉前评估血液情况。在副作用风险较高的情况下，NSAID可在手术后或减量后(与其他镇痛药联合使用)给药。
※必须避免与其他NSAID或糖皮质激素同时给药，与利尿剂和ACEi(血管紧张素转换酶抑制剂)联合给药时应慎重。
除了医疗疼痛处理之外，还可以采用支持性措施来改善病患的健康和康复情况。恐惧和压力也会加重疼痛感，因此，应为患病动物提供安静祥和的环境，尽可能将狗和猫分开，对患病动物进行友好和耐心的处理，以便从麻醉和手术中恢复。这可以包括柔软和温暖的休息场所，并在噪声和视觉方面与其他患病动物分开。
疼痛管理是手术顺利恢复的关键，此外，由于为接受手术的患病动物提供了最好的护理，将改善兽医及其客户的关系。
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