肩关节痛楚及机能阻碍是肩关节疾病患者来院就医的罕见因为，此中约60%的患者终究被证明为肩袖损伤。但由于肩袖损伤的诊断较繁杂，每每很难实时诊断。暂时肩袖损伤首要依赖临床病症、肩关节非凡审查以及扶助审查等做出诊断。当日就为众人详细诠释相干体例，值得研习模仿！
肩袖的相干剖解
相干中心剖解：
1个盂唇；
2个关节：盂肱关节、肩锁关节；
4个滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下滑囊；
6块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌。
肩袖（Rotatorcuff），又叫扭转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共通构成，呈一个袖套状包绕肱骨头，保持盂肱关节的波动，同时供给肩关节运动时所需的动力。
岗上肌、岗下肌、小圆肌从上向下止于肱骨大节结，如袖套样包绕肱骨头,肩胛下肌夙昔方绕过，止于肱骨小节结。
1）冈上肌与三角肌
2）肩胛下肌
3）冈上肌的影响是肩外展
4）冈下肌与小圆肌
肩袖损伤的病因病理
（一）病因：
肩袖损伤由Smith（年）发掘并定名，指构成肩袖的这些肌腱的损伤。肩袖损伤的病因首要包罗急性内伤、慢性卡压等。大大都肩袖扯破是一个举办性的板滞磨损的进程，先引发肌腱的退变及纤维化，尔后肩袖滑膜的表脸部份性扯破，末了致使肩袖全层的扯破；小量患者由急性内伤而至。
肩关节撞击归纳症是肩袖损伤的最罕见的表率，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击，而这类撞击也许因喙肩弓与肩袖之间的空隙狭隘或体例物体积增大等，如肩峰或喙突状态的变异、喙肩韧带的增厚、肩锁关节的退变等致使的空隙狭隘；肩袖损伤后的出血水肿、滑囊炎症而至的肿大、喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发的体例物的体积增大。
乏血管区：Codman提议了“乏血管区”的观念，即距肱骨大结界上方约1cm处缺少血管供给，是孕育肩袖扯破的首要因为。有人颠末对经手术证明为冈上肌腱损伤的病例举办归纳解析后，发掘此中大部份损伤均产生于这一地域。
是以，肩袖损伤是由于乏血管区的退变、撞击症、急性内伤以及应力齐集等多种成分的归纳结局。
（二）病理生理：
肩袖病变首要包罗肌腱炎伴/不伴随钙化的退行性改革以及肌腱扯破、伤害、出血等，大部份是磨损改革或许肌腱退变，小部份的肩袖扯破为急性内伤。肩袖病变分期：
I期：首要展现为肩袖格外是冈上肌腱的水肿和出血，在年纪小于25岁的有病症患者中较为榜样；
Ⅱ期：炎症连续进展，更多的纤维机关孕育，即纤维变性和肌腱炎，25~40岁患者常见；
Ⅲ期：部份或齐全性肩袖扯破，主如果40岁以上患者。
肩袖齐全扯破后，进一步致使严峻的肩袖关节的病变。镜下病理首要展现为肱骨头以及关节盂的来往面的软骨剥落，软骨下的骨强硬，另外关节的软骨削弱，肱骨头产生骨质蓬松，骨内的血管增生，并浮现肱骨头软骨下的骨陷落等。
肌腱钙化：是肩袖损伤较罕见的景象之一，它也许产生在肩袖的任何一个部位，此中约90%产生在冈上肌腱。当肌腱产生退变后，致使钙质堆积，当钙化物增大，会引发肩峰下滑囊浮现炎性反映，呈急性病发时，孕育钙化性肌腱炎。
肩袖损伤的临床展现
肩袖损伤罕见的临床病症为颈肩部的痛楚和肩关节运动无力，此中最榜样的是颈肩部夜晚痛楚以及“过顶位”运动痛楚（即患肢高举过本身头顶），患者特地悲伤，没法患侧卧位，严峻影响就寝。
Milgrom等人颠末观察发掘：
1）在50岁以上有肩部不适的患者中，约40%存在着肩袖的全层扯破；
2）约60岁以上主诉肩部不适的患者中，有大于60%的患者存在肩袖的部份扯破或全层断裂；
3）70岁以上肩部不适的患者中，肩袖损伤的病发率可到达90%~%。
肩袖损伤的诊断
肩关节非凡审查；
X线平片；
关节镜造影；
MRI诊断肩袖损伤。
（一）肩关节非凡审查：
临床肩关节非凡体魄审查：指审查肩关节的积极和被迫运动度（rangeofmotion,ROM），包罗肩关节运动度审查、肩袖损伤的肌力审查、撞击引发实验、肱二头肌长头腱和SLAP损伤（superiorlabrumfromanteriortoPosterior）评价。另外，还应审查患侧手部的感到、肌力等，中心审查肩袖的肌力、撞击实验、盂肱关节的波动性等。
1.肩关节运动度审查：
1）摸背实验：嘱患者用手离别从同侧肩上方位后摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方位后摸对侧肩胛骨下角。
2）肩外展运动度：上肢坚持肘关节挺直，自形体侧方位上举直至高出头顶，外展至最上方时掌心向外。
3）前屈运动度：上肢坚持内收位，肘关节挺直，上肢自前哨位上举直至高出头顶，前屈至最上方时掌心上前。
4）肩外旋运动度：A.内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧形体，屈肘90度，前臂扭转中立位。肩关节外旋使手向侧方挪移。B.外展90°位外旋：患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心上前。肩关节外旋使手向体后挪移。
5）肩内旋运动度：肩关节内旋，使手从后下方位上方摸背，坚持手心向后。以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突，做为内旋运动度的掂量标识。
2.肩袖损伤的肌力审查：
1）外展肌力：
A.Jobe实验（倒罐头实验Emptycan）：即肩关节程度位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，两侧同时抗阻力上抬。审查者于腕部施以向下的压力。患者感到痛楚、无力者为阳性。
B.落臂实验（Droparmtest）：审查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行坚持肩外展90～度的场所，患肩无力坠落者为阳性。该实验对诊断冈上肌损伤具备高度的奇异性，但阳性率不高，常见于冈上肌齐全扯破的病例。
2）外旋肌力：
A.外旋抗阻实验(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS）：患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手阔别体侧。
B.坠落实验（Droptest）：患者取座位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，审查者使肩关节到达最大程度的外旋，尔后放松嘱患者自行坚持该场所。阳性者为患者无力坚持最大外旋，手从上方坠落至肩内旋，提醒冈下肌、小圆肌损伤。
C.外旋削弱征（ExternalRotationLagSign）：患者肘关节屈折90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度，审查者一只手静止肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，尔后放松嘱患者自行坚持最大外旋。外旋度数慢慢削减者为阳性，提醒冈下肌、小圆肌损伤。
3）内旋肌力：
A.Liftoff实验：患者将手背置于下背部，手心向后。尔后嘱患者将手抬离背部，须要时也许恰当予以阻力。阳性者为不能实行行为，阳性提醒肩胛下肌损伤。
B.Napoleon实验：患者将手至于腹部，手背上前，屈肘90度，注意肘关节不要逼近形体。审查者将患者手上前拉，嘱患者抗阻力做压腹部的行为，也许因姿式近似拿破仑的榜样姿势而得名。两次比较，阳性者力气削弱，阳性提醒肩胛下肌损伤。
C.内旋抗阻实验(theInternalRotationResistenceStrengthtest,IRRS);
D.内旋削弱征（InternalRotationLagSign)：患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后，审查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。尔后放松嘱患者自行坚持该场所，患肩无力坚持者为阳性，阳性者提醒肩胛下肌受损，该实验关于肩胛下肌损伤格外是部份损伤阳性率较高。
3.撞击引发实验
1）肩峰下撞击：
A.Neer征：审查者立于患者当面，一手静止肩胛骨，另一只手坚持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；尔后使患肩前屈过顶。即使引发出痛楚，即为阳性。该实验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”产生撞击，从而引发痛楚。
B.Hawkins征（Hawkinstest）：审查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈折90度，前臂坚持程度。审查者使劲使患侧前臂向下致肩关节内旋，浮现痛楚者为实验阳性。该实验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方位前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带孕育的“喙肩弓”。
C.痛楚弧（painarc）：肩外展展现出“痛楚弧”，即肩外展60度～度时浮现痛楚。由于在肩外展60度～度时肩峰下空隙中肩峰与冈上肌腱最逼近。
2)喙突撞击实验：肩关节在不同角度程度内收位，上前屈折和内收时，浮现痛楚并伴随咔哒声为阳性。
3)肩锁关节撞击：交臂实验（Cross-armtest）。
（二）X线平片
向例X线平片：平常肩峰-肱骨头（A-H）之间的间隔在10~15mm。当肩关节平常外旋时，A-H10mm为狭隘，5mm提醒有遍及的肩袖扯破。
肩关节正位：
依照Neer提议的肩峰下撞击归纳症的理论，肩关节痛楚主如果由于肱骨头及肩袖屡屡撞击，喙肩韧带接着撞击、拉伸，万古间的撞击致使肩峰下浮现骨赘，临床上浮现肩关节痛楚。肩峰下骨赘孕育以及肩峰状态反常既是肩峰下撞击孕育的结局，又是引发肩峰下空隙褊狭的因为。
肩关节X线摄片，肩关节肩峰出口位，或称“Y”位，或冈上肌出口位，也许显然的显示肩峰状态，并可精确掂量A-H间隔，从而决断是不是存在肩峰下撞击。
冈上肌出口位：
肩峰的状态：
在冈上肌出口位上，肩峰的状态可分为3型：I平展型；II弧型；III钩型。相干于平展型（I型），II型和III型肩峰前辖下勾对照多，致使肩峰下空隙狭隘，易于产生撞击症。
肩峰角：
肩峰角：肩峰角由肩峰前1/3下表面与后2/3下表面的连线孕育。该角度越大，产生撞击的也许性亦越大。肩峰角与肩峰状态精细相干，通常I型肩峰的肩峰角12°，Ⅲ型的肩峰角27°，Ⅱ型的肩峰角介于13-27°。
肩袖损伤在向例X线片上，展现为肱骨大结节反常和肱骨头上移，其奇异性为98%，精确率为78%。如下X线景象也许高度疑心肩峰下撞击的存在，从而提醒肩袖损伤的产生：①构型肩峰；②肩峰下骨赘孕育；③肩锁关节或肱骨大结节骨精致、腐蚀、汲取；④肱骨头变形；⑤A-H间距削减等。
（三）关节镜造影
肩关节MRI造影暂时被觉得诊断肩袖扯破的精确性和奇异性要显然高于向例MRI，格外是肩袖裂口小于1cm的全层扯破，肩关节MRI直接造影检出的精确性较高。肩袖全层扯破和部份扯破在肩关节MRI直接造影展现的不同首要在于肩袖肌腱的状态有无反常，是不是有高记号比较剂贯串肩袖肌腱，以及是不是有比较剂加入肩峰下滑囊。
（四）肩袖损伤的MRI审查
肩关节MRI可分为向例扫描和MRI造影审查。前者适应症首要为非奇异性肩关节痛楚，包罗肩袖病变、肌肉反常和骨反常，后者适应症首要为肩关节盂唇病变和盂肱韧带损伤。
底下采纳米琨讲解制做的各个表率的动图和相对应的MRI图象给众人详细先容：A.平常肩袖B.肩袖关节脸部份扯破C.肩袖滑囊脸部份扯破D.肩袖肌腱内型部份扯破E.关节侧肩袖部份扯破（PASTA病变）F.关节侧肩袖部份扯破伴肌内囊肿G.冈上肌肌腱磨损H.肩袖全层扯破I.关节侧肩袖部份扯破与分层伴深层肌腱回缩肩袖扯破的MRI分级：
1级：又称为肌腱炎,这时肩袖的持续性是完好的，不过在冈上肌肌腱内见记号的增高。1级的记号改革在质子加权图象中显示最为显然，为中等记号。这类记号的改革最为也许是由于水肿、炎症反响应出血所引发。
在这甲第中，滑囊内常常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是显然看来的。和MRI比拟不同，在这甲第中，关节造影审查是平常的。
2级：T1WI或PDWI上见有记号增高并见肩袖的变细或不法则，对应于Neer的II期－纤维化，对应于部份扯破。滑囊内常常有积液。
3级：T2WI上记号增高触及全面肌腱，肌腱持续性停止，对应于Neer的III期－扯破，对应于齐全性扯破，滑囊内多有积液。
医治
（一）医治：临床应依照肩袖扯破程度和患者的详细情形采纳响应医治法子，首要为非手术归纳医治和手术医治：
1）非手术归纳医治：
适应症：痛楚但无力衰者；病程小于1年。
非手术归纳医治相当严重，格外是初期纯真肩袖伤害，经4~6周保守医治，机关肿胀便可消退，有益于后续手术操纵。合用于NeerI期，格外是伤后少于3个月，肩袖部份扯破、不肯承受手术医治的齐全扯破和末年患者，或全部疑心有肩袖损伤的末年患者或许运动量小的患者在病程初期应采纳非手术医治。
非手术医治肩袖损伤的法子包罗：憩息、非激素类抗炎药物运用、镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物医治、钙化积淀物抽吸，同时合做个别痛点关闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架静止3～4周，随后举办各样有益复原肌肉力气训练及归纳痊愈法子，多可收到优异的疗效。
但暂时越来越多的学者觉得一旦确诊肩袖损后，应及早行手术医治，由于跟着病程的拉长，肩袖损伤的程度加剧(部份损伤变成全层损伤)，损伤的尺寸巨细会增长，且肌腱产生退变(脂肪变性)、肌腱原料降落(脂肪浸湿)影响术后肩袖愈合。
2）手术医治：
若非手术归纳医治4～6周仍不能根本复原肩关节的外展运动，或50岁如下急性损伤病例伴肩关节外旋、外展、积极上举受限，影象学证明肩袖决裂者，及早琢磨手术医治。
手术医治合用于齐全性肩袖扯破和非手术医治生气意的肩袖部份扯破者。对肩袖齐全扯破者手术法子应取舍原肌腱附着地域肌腱-骨从头静止，用弗成汲取缝线坚固缝合；对肩袖部份扯破者，手术宜行断裂部位合乎修理。
肩袖扯破修理的宗旨是使冠状面三角肌和肩袖下半部份(冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)这一双力偶和程度面肩袖前部(肩胛下肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间的这一双力偶从头得到均衡，复原肩关节波动性，而不光仅是补缀扯破口。相干肩袖修理的另一个关键的生物力学成分即是坚固修理肩袖横缆区的两头，其严重性屡次被漠视。
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